甲氧氯普胺能否用於乳腺癌患者？

健康 12-28

當乳腺癌遇上甲氧氯普胺......這個問題值得探討！

作者：陳正天津市腫瘤醫院臨床藥師

來源：醫學界臨床藥學頻道

場景1：

小醫生：主任，這名患者既往有乳腺癌病史，不能用甲氧氯普胺止吐。

臨床主任：哦，為什麼？

小醫生：甲氧氯普胺的說明書里提到，本葯能使血清催乳素濃度升高，因而不能用於因行放療和化療而嘔吐的乳癌患者。

臨床主任：這樣啊，那就把葯停了吧，之前還真沒注意過，你寫篇文章科普一下吧。

小醫生：好的，主任。（自鳴得意的內心獨白：看看，我還是挺有用的！）

場景2：

咦，CNKI里怎麼這麼多甲氧氯普胺用於乳癌化療止吐的文章？

啊，馬丁代爾藥物大典里也沒有明確說明禁用於乳腺癌？

再看看美國FDA的藥品說明書，語氣很謹慎的樣子呀：Neither clinical studies nor epidemiologic studies conducted to date, however, have shown an association between chronic administration of these drugs and mammary tumorigenesis;the available evidence is too limited to be conclusive at this time.（目前，無論是臨床研究還是流行病學研究都沒有顯示出長期用這類藥物與乳房腫瘤發生相關；目前的證據不足以得出結論。）

好吧，既然各處說法不一，就來找找證據，讓證據說話吧！

先來看看國內甲氧氯普胺的藥品說明書：

禁忌證：

下列情況禁用：不能用於因行放療和化療而嘔吐的乳癌患者。

注意事項：

醛固酮與血清催乳素濃度可因甲氧氯普胺的使用而升高。

作用機理：

阻斷下丘腦多巴胺受體，抑制催乳素抑制因子，促進泌乳素的分泌。

Question 1：既然甲氧氯普胺是因為使血清催乳素濃度升高而禁用於乳腺癌患者，那麼催乳素與乳腺癌的發生有什麼關係呢？

以prolactin和breast cancer為關鍵詞搜索pubmed，發現了這樣一篇文章：Prolactin and breast cancer: The need to avoid undertreatment of serious psychiatric illnesses in breast cancer patients: A review.（PMID:26457577），這篇文章在2016年1月份發表在Cancer雜誌上。

PRL是一種神經內分泌多肽激素，主要由垂體前葉的催乳素細胞產生，也可由其他組織如乳腺、淋巴、子宮、前列腺和胎盤蛻膜產生。PRL的所有功能均通過催乳素受體（PRLRs）介導。在生理學方面，PRL能促進DNA合成、上皮細胞增生，以及乳腺泌乳。儘管PRL在乳腺中的生理功能是明確的，但它在乳腺癌發病機制方面的作用仍不清楚。

作者綜述了催乳素（prolactin, PRL）與乳腺癌相關性的臨床前研究和臨床研究證據。1990s的一項臨床前研究發現，PRLR的激活誘導了轉基因小鼠的乳腺癌。另一項研究發現，與正常乳腺組織相比，PRLR的表達水平在人類乳腺癌細胞中更高。通過這些受體，乳腺癌中的細胞對PRL的刺激高度敏感。

然而，臨床研究的結果卻不一致。3項小的前瞻性研究顯示，在絕經前和絕經後女性中，沒有發現PRL水平與乳腺癌風險有顯著相關性。另一項納入969名高催乳素血症患者的研究也沒有發現乳腺癌風險增加。而在一項巢式病例對照研究（NHS）中，診斷乳腺癌前＜10年和≥10年的時間裡分別測量了PRL水平。隨訪20年後發現，僅在診斷前10年內測量的絕經後女性中發現血漿PRL濃度與乳腺癌風險呈適度的正相關，尤其是雌激素受體（ER）陽性者。而在ER陰性的乳腺癌患者中，或絕經前女性中，並沒有顯著的相關性。

Question 2：如何權衡乳腺癌患者使用甲氧氯普胺的利弊？

在回答這個問題前，我們不妨看看在前面提到的這篇文章中，作者是如何權衡乳腺癌患者使用抗精神病葯和抗抑鬱葯證據的：

在患有乳腺癌的女性中，焦慮或抑鬱的發生率可高達50%，多數是在診斷後6至12個月內，這降低了她們抗腫瘤治療的依從性，增加了死亡率和併發症。對這些癌症相關的抑鬱診斷和治療不足十分常見，尤其是在抗精神病藥物和抗抑鬱葯說明書中常常會反對將這些藥用於乳腺癌的患者。儘管目前抗精神病藥物或抗抑鬱藥物與乳腺癌風險之間沒有明確的因果關係，但精神科醫生可能會因為高催乳素血症風險而避免向乳腺癌患者處方低劑量抗精神病葯或抗抑鬱葯。

作者認為，對有嚴重精神疾病的一般患者或乳腺癌患者，目前的數據並不足以阻止他們使用有效的抗精神病藥物或抗抑鬱藥物。與此同時，仍需進一步研究明確藥物引起的高催乳素血症和乳腺癌風險之間的關係。最後，作者還建議修改用藥指南以避免可能發生的副作用和患有嚴重精神疾病的乳腺癌患者的治療不足。

那麼，對於甲氧氯普胺在乳腺癌患者中的使用，該如何權衡呢？

個人認為，從目前的證據看，沒有明確的臨床試驗和流行病學資料闡明甲氧氯普胺的使用與乳腺癌患者之間的因果關係。儘管該葯有引起高催乳素血症的作用，但催乳素與乳腺癌風險之間的相關性亦尚未明確。基於當前的資料，不足以做出甲氧氯普胺是否能用於乳腺癌患者的推薦。然而，在我國，藥品說明書是具有法律效力的，一旦出現糾紛，藥品說明書將是重要的法律依據。因此，按照藥品說明書來監護臨床用藥是較安全的做法。