醫院「老賴」，其實是政策原因

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近日，湖南省商務廳致函省醫改辦要求責成湘雅等20家公立醫院儘快向藥品配送企業兌現葯款，據了解，2016年初至今，僅長沙市區內的20所公立醫院就拖欠了藥品配送企業葯款超過100億元。

有人說「高富帥」公立醫院成了欠款「老賴」，但筆者認為，其實像長沙這些大醫院應該不是付不起這100億元葯款，問題是不願給，而不願給的原因多多，其中不乏醫改設計、政策與制度措施及其落實有一定的問題與不足。

「老賴」以「欠錢不給」、要求「返利」、 葯企「捐贈」、轉嫁葯企、藥房託管等與葯企賴賬，這要從「葯佔比」「零加價」及其考核指標與財政補貼支付掛鉤說起。

藥品零加成讓公立醫院一下子損失了一大筆錢，於是政府出台「補救」措施， 試圖通過提高醫療服務費、增加政府補貼和醫療機構壓縮成本來平衡。但在實際操作落實中，這三個辦法至今未見明顯成效，一是醫療服務價格至今沒有進行大範圍和高比例調整；像河南省自2014年11月份開始藥品零加價以來至今，僅對手術費、住院診查費、床位費、治療費、護理費進行了調整，其中手術費和治療費僅僅上調6%；二是因為公立醫院與政府的上下級關係，對院長有嚴厲的管理及任免權，因此許多地方政府補貼遲遲不到位或乾脆不予補貼，院長也不敢伸手。像豫北一家縣級醫院2015年4000萬元的藥品零加價補貼，政府僅補貼了應補的20%；三是醫療機構的成本縮減，說實話，沒有政府的10%指標限制，任何一個院長都會這樣做的，況且這僅僅是個小數字。

既然醫院對零加價「損失」沒有好的辦法來解決，特別是「葯佔比」與財政支付掛鉤，這讓醫療機構除了採取過度檢查來達到考核指標外，用其藥品的大額使用量來「賴賬」。再說「零加價」補貼，許多地方政府因財政困難或其他原因，補貼遲緩或乾脆不補貼，這自然倒逼公立醫院要另找出路來維持生計，其中「賴賬」就是他們相互交流使用的手段。

有專家認為，在推進公立醫院醫藥價格改革的同時，應加快推進財政、醫保、醫療控費、醫院管理等方面的改革步伐，協同推進，建立公立醫院科學合理的補償機制。發改委價格司醫藥處副處長朱德政說：「地方改革實踐證明，僅靠推進醫藥價格改革的單一措施，難以從根本上解決當前存在的問題，也不利於建立公立醫院科學合理的補償機制。在推進公立醫院醫藥價格改革的同時，應加快推進財政、醫保、醫療控費、醫院管理等方面的改革步伐，協同推進，形成政策合力。」

醫改要想成功，「以葯補醫」絆腳石當然必須搬走，但扭曲的補償機制必須打破糾正，否則，「按下葫蘆浮起瓢」，吃虧的不單是醫藥，醫保、參保者及醫療機構都會因此受到經濟及信譽的損失和傷害。

「三醫聯動」是醫改核心及必由之路，三者不能分離，更不能對立，否則，也許三者其中有受益者，但定會因為之間產生矛盾，相互把「髒水」潑到對方身上，比如說醫保「聲討」醫院過度醫療、過度檢查讓醫保透支危險加大，「控訴」醫藥價格虛高，而醫院對因治療效果與醫療消費引發的傷醫而埋怨醫保機械控費指標，醫藥就更是痛苦不堪，醫保「兩票制」讓他們利潤大跌，醫院「賴賬」不得不退步讓利而走滑坡路。這嚴重障礙醫改的設計運行，

因此筆者認為，「三醫聯動」很重要，其任何一方的異常行為舉動背後一定隱藏不可輕視的背景原因，而解決醫院賴賬，就必須儘快取消葯佔比，地方財政的零加價補貼必須及時足額到位，儘快推行落實按病種分組付費、按人頭付費，大大減少按項目付費，在考慮醫保醫療健康運營的同時，必須給醫藥打造營造一個良好的運營發展空間，而不能單拿醫藥作為降低減少醫療消費的唯一出路，否則，就目前醫保醫療的種種做法來看，醫藥業只能逐漸衰敗，早晚會被國外醫藥壟斷，到那時，集采就失去其職能定位作用。

文 | 醫谷 河南省原陽縣人民醫院 孟慶遠

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