會陰側切術會增加經產婦三度會陰撕裂風險

摘要

會陰切開術是世界上最普遍的手術之一，在一些國家甚至被列為常規手術。其目的是為了縮短第二產程，避免嚴重的會陰撕裂，如產科肛門括約肌損傷 （OASI） 。但近幾年，關於會陰切開術的優劣出現了一些分歧。有研究表明，在美國的 1979～2004 年期間，會陰切開術使用率從 60.9% 下降到 24.5%，OASI 發生率也隨之下降了 1.5%，但在手術助產（OVD）中卻增加了 7.6%。這表明會陰切開術與會陰撕裂的關係，在自然分娩和手術助產中結果不同，在後者是保護因素。但也有研究表明這項優勢並不存在。

為此，來自以色列的 Anat Shmueli 學者等進行了一項回顧性隊列研究，旨在明確會陰切開術的危險因素，以及會陰中側切開術和 OASI 的關係。結果表明會陰中側切開術並不能保護初次陰道分娩產婦減少 OASI 的發生，對於經產婦反而有增加 OASI 發生的可能。該結果發表在近期出版的 J Matern Fetal Neonatal Med 上。

研究納入了 2007～2014 年間的足月單胎妊娠產婦，自然陰道分娩共 41347 例，其中 30.4% 為初產婦，69.2% 為經產婦；手術助產陰道分娩共 4675 例，其中 80.6% 為初產婦，19.4% 為經產婦。研究者把第一次陰道分娩定義為初產婦，既往有過陰道分娩史的定義為經產婦。手術助產均為真空吸引。會陰中側切開術均以會陰後聯合中線成 45°到 60°角切開。

1、會陰切開術的危險因素

自然分娩組

會陰切開的危險因素有孕周、局部鎮痛、羊水胎糞污染和新生兒體重；對於初產婦，引產和男嬰也是危險因素，而產婦年紀輕是保護因素；對於經產婦，高齡生產和肩難產是會陰切開的危險因素，而既往每一次的陰道分娩都是一個保護因素。

陰道助產組

新生兒體重是初產婦會陰切開的危險因素；既往每一次的陰道分娩是經產婦的保護因素。該組組間差異少，可能助產術本身掩蓋了一些危險因素。

研究者認為是否採取會陰切開術很大程度上取決於臨床醫生的臨床經驗和主觀判斷。比如，臨床醫師在在明確胎兒體重過大或發現羊水胎糞污染後，主觀上會傾向於採用會陰切開術，以保護會陰和加速第二產程。而經產婦既往陰道分娩次數越多，臨床醫師會傾向性認為其會陰彈性和可塑性越好，而不選擇會陰切開。

而局部鎮痛可能導致子宮收縮感覺減弱導致收縮效力下降和第二產程的延長，從而導致了更多的會陰切開術，這一點也被其他研究者認可。

2、會陰切開術增加初產婦產後出血風險

初產婦經歷陰道分娩時，會陰切開術會導致更高風險的產後出血。對於經產婦，同樣有更高的產後出血發生率，但不是其獨立危險因素。

3、會陰切開術不能保護初產婦，反而增加經產婦會陰撕裂風險

既往研究認為會陰切開術能保護初產婦減少高度會陰撕裂的發生，而非經產婦。但本研究表明：對於自然分娩或陰道助產的初產婦和陰道助產的經產婦，會陰切開術並不影響三度和四度會陰裂傷的風險。對於自然分娩的經產婦，反而會增加三度會陰撕裂的風險。此外，近期一項 meta 分析表明：陰道助產時，會陰切開是經產婦 OASI 的危險因素，而非初產婦。

對於初產婦和經產婦不同的結局，研究者認為可能是，經產婦在之前的陰道分娩後有未被明確診斷的括約肌受傷，行會陰切開反而加劇了損傷。又或是，經產婦的會陰切開應該根據會陰彈性來確定不同角度，採用一致的角度可能並不適合每一個經產婦。

本研究存在一定的局限，比如缺少一些數據：BMI，會陰切開的角度、第二產程時長以及長期預後的考量。故還需更多的大量本臨床研究來完善評估。

文章來源：丁香園

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