許速：大數據時代，新醫改必須找到新標準

上海市決策委員會委員、上海市醫改辦副主任許速在12月2日財新峰會健康點醫療專場的主旨演講時，在自己的手機上打開社區綜合改革「雲管理」的APP，實時可以看到上海市所有社區醫院的綜合醫療數據，告訴在座的百餘位聽眾，從他的小小屏幕上，顯示活動當天上海市家庭醫生1+1+1轉診服務關係的簽約數突破了百萬。

上海市家庭醫生簽約數達到100萬

「上海市區的醫療綜合改革可以在手機上看到每一天的情況，具體到全市每一位家庭醫生的每一次具體醫療行為，」許速說。而這個數字背後的意義是，一種用大數據思維方式來構建的新醫改模式，正在上海穩步推進中。

醫改必須進入精細化時代

許速先以一本英國人寫的《劍橋中國史》為引，他說這本書對他的啟發，是秦國能從一個小國統領到六國，至關重要的因素是實施了度量衡，促進了本國的整體發展。他認為，全球進入大數據時代以後，決策層也需要考慮建立標準的評價體系，以及與這一評價體系相適應的管理體系。「現在數據量已經足夠大，關鍵是怎麼用，我們最缺少的是對數據的認知方法，通過轉化，變成我們的知識和管理。」

許速說，上海基於大數據的醫改實踐中發現，數據量越大，反而是一條從宏觀到微觀實施的路徑，能把具體事情落實，比如現在的分級診療、日間手術、兩票制、帶量採購等，都有了更可依照的路徑，深入到「精細化」的新醫改，其關鍵就是形成標準，具體就是通過把醫療工作量的標化，把不可衡量變為可衡量，把不可比變為可比，進行評價、建立機制以及資源聯動。

許速表示，目前上海市正在推進的新醫改已經建立了兩個標準，分別是基於社區衛生服務中心改革的標化工作量標準，以及基於公立醫院改革和發展的病種指數標準。這些標準包含了質量與內涵指標。所有的標化工作量根據所在區域的特點、人口年齡結構，具象到每一個標化工作單價，包括政府資源怎麼配置，家庭醫生薪酬怎麼提取等。

「如果這個標準不建立，我們形成的就是新的大鍋飯，」許速指出，這就是為什麼政府的關鍵工作是要建立標準。「我們比較每個事物不是越大越有意義，而是如果能比到每一個『細胞』，實際上可比性就會很強。」

在所有的醫改中，公立醫院是最難的領域。許速也在活動上介紹了上海公立醫院的改革思路。他表示，過去評價公立醫院的是規模、床位、業務量等。這種評價方式的結果就是公立醫院越做越大，但卻不是一條走內涵發展的道路。在此輪上海的醫改中，決策者是通過DRGs（病種）的原理，用大數據分析來進行全新的評價。上海市將2013年到2015年的700多萬出院病人、1000多億資金的大數據建模分析，其結果揭示的是它們集中在6000多種診斷，18萬種技術組合的範圍之內。醫改研究組把每個診斷和每個技術組合尋求資源的配置平均數與總量進行比值比，發現了非常有趣的結論——病種越大，技術越複雜，其指數就越高。這就形成了一個客觀的評價標準。

「一個公立醫院的定位要和它的病種匹配，如果醫院的能級足夠高，那麼如果它收了很多小病患者是不能支撐它的指數的。用這樣的評價標準就能限制醫院的外延發展，讓它走內涵發展的道路。」許速總結。他補充說，有了這套評價標準，政府可以進行宏觀層面的管理，醫療機構則可以進行微觀管理，比如推行DRGs就有了基礎。

大數據揭示的醫改真問題

許速說，大數據揭開了醫改的神秘面紗，難點其實是信息不對稱，「很多問題產生於改革不是基於大數據的陽光的、透明的改革；一旦基於大數據，我們就可以了解醫療費用增高的具體結構。」在醫療費用的治療、服務、檢查、藥品與耗材等細項上，真正高的是藥品、檢查與耗材。從上海的具體情況來看，二級醫院比三級醫院浪費的藥品與檢查更嚴重。從指數標準的角度來評估，在不同的醫療機構有很大的偏離度。

「也就是說，同樣一個病種，在不同的醫院用同樣的技術，為什麼費用有很大的差別？」許速問，「對於控費，這就是問題所在。我們過去不知道，現在我們知道，而且具體到超在哪個病種，哪個結構。」

在此基礎上，上海新醫改基於大數據和標準可建立預估模型，可以通過醫療總指數、指數單價、發病率和技術發展，可預估出上海的醫療總費用，並可細化到的不同維度。許速介紹說，通過實時監測，今年1月到11月，上海市的平均就診人次是7.05次，而紐約的這個數值是4.5次。又如，這11個月間，上海簽約家庭醫生的人口的平均就診人次高達28.1次，這預示著公共資源的使用不盡合理，這些事實在大數據面前很清晰，也為上海新醫改要具體解決的問題指明了癥結所在。

「實際上，公立醫院要保持公益性就一定要基於標準的基礎，搞清楚政府投入與醫院運營之間的關係。」他指出，「如果醫院過度強調運營、政府投入不到位，公立醫院的公益性就不能體現。但這不能以醫院的總收入來衡量，而是應該以醫院支出（不含採購性支出）來衡量。政府的投入要撬動並制衡醫院運營，要科學的梳理出醫院運營支出成本與基本醫療、財政補償和醫保支持的適宜比例。」

許速透露，上海此次新醫改已在社區醫療延伸了處方。由於目前社區用藥與二級醫院的用藥不對等，社區只有基本藥品，導致了有些在社區看病的患者配不到需要的藥物而向三級醫院反流。為了解決這一問題，上海市的社區家庭醫生可以用二級、三級醫院的處方，通過現代物流配送的方式讓患者不必為了藥物的問題而多次往返，通過延伸處方的方式來推動分級診療的改革。

在社區醫療改革的層面，上海市按照標化工作量的方法，形成了財政補償機制。「家庭醫生怎麼取酬，每一個單價多少錢，就可以測算出每個家庭醫生的年收入，而且還可以看到執行力的情況。」

這意味著上海市新醫改已經進入了全面預算管理的時代。

許速說，全面預算是一個把目標量化的管理運行工具，把改革的目標分成了具體的實施計劃，用數量、質量與標準來準確的表述管理，是一個為數不多的管理工具，可以把各種要素融合在一起。在全面預算管理之下，城市的每一個社區按照自己的戰略定位，根據資源狀況和社區的需求以及社會情況來具體實行。上海的新醫改就是在大數據的支撐之下，把社區和公立醫院的複雜情況變成標準化，通過表格、流程、軟體、圖形等形式，確定預算並在執行中形成控制，推動精細化的改革路徑。

許速說，上海的新醫改是不想走先發展再治理的舊有路徑，而是探索一條基於平衡、可持續發展的生態改革之路。他認為，不生態的問題是政府投入與醫院運行之間，居民就診與資源利用之間，醫生價值體現與收入實現方式之間，醫保資源與供求雙方的激勵之間沒有形成平衡。

「我們現在是一個最好的時代，也是最壞的時代，」他說，「如果我們適應這個時代，利用大數據形成這種信息利用機制，這就是最好的；如果我們不能去理解，建立不了這個意識，那麼我們就會被這個時代所淘汰。」

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