詳解經方——附子湯

【原文】

《傷寒論·辨少陰病脈證並治篇》304 條云：「少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之。」305 條又指出：「少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之。」

《金匾要略·婦人妊娠病脈證並治第二十》，曰：「婦人懷妊六七月，脈弦發熱，其胎愈脹，腹痛惡寒者，少腹如扇，所以然者，子臟開故也，當以附子湯溫其臟」。

【組成服法】

附子二枚炮，去皮，破八片 茯苓三兩 人蔘二兩 白朮四兩 芍藥三兩

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

【醫家闡述】

成無己雲:「口中和者，不苦不燥，是無熱也」，「背惡寒者，陽氣弱，陰氣勝也」；黃元御雲:「口中和，則純是濕寒」，「背惡寒者，督脈之陽衰，太陽寒水之旺」，他對於病因病機則認為：「少陰水旺，陰凝氣滯，故骨節疼痛。土敗水侮，四肢失溫，故手足寒冷。水寒木陷，生氣欲絕，故脈沉細」；陳修園云：「火用不宣，全無燥渴，故口中和」，身體痛，骨節痛，脈沉者，從陰內注於骨也……從陰注骨，是表寒里虛，病從內出，故溫而兼補」。

歷代醫家對《金醫要略》中附子湯證的病因病機論述簡述如下:陳修園曰:「夫臟開風入，其陰內勝，則其弦為陰氣，而發熱且為格陽矣。胎脹者，熱則消，寒則開也，當以附子湯溫其臟，此為胎脹少腹如扇者，出其方治也」；清代名醫曹穎甫認為:「妊娠六七月，胎已長成，血凝於下，熱度不高，太陽寒水，化氣者少，脾臟乃氣虛生濕。寒濕內奎，故胎脹；流入足太陰部分，故腹痛；脾陽不能外達，故發熱而惡寒」，結合脈象又雲:「凡脈見弦急，俱為水勝血寒，胎氣脹於內，少腹膨急而子臟開，風寒襲之，故少腹如扇。如扇雲者，謂逐陣冷氣相逼也」。可以看出，辨附子湯證均不離寒濕二字。

劉渡舟在305條注釋中說: 附子湯的適應證, 一為陽虛, 一為寒盛。張長恩認為，附子湯證的病機是：脾腎陽虛, 寒濕凝滯。其臨床指征為：背惡寒、手足寒冷, 肢體骨節疼痛,口中和,腹中冷痛,小便清長, 舌淡苔白滑,脈沉或沉弦。以此為指導，運用於臨床，通過本方證病機，結合實際情況，詳細辨證，將附子湯加減、化裁。

【類證鑒別】

真武湯出自《傷寒論·辨太陽脈證並治》原文第82條:「太陽病發汗, 汗出不解, 其人仍發熱,心下悸,頭眩,身動, 振振欲擗地者,真武湯主之。」又見於《傷寒論·辨少陰脈證並治》中第316條:「少陰病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛, 自下利者,此為有水氣。其人或咳,或小便不利, 或下利, 或嘔者, 真武湯主之。」真武湯組成為：茯苓、白芍、生薑各三兩，白朮二兩，附子一枚。

從組成來看，附子湯與真武湯藥物僅一味之差,均主治陽虛兼水濕泛濫之證，不同之處在於，附子湯中附子、白朮之用量較大，比真武湯多一倍,又加入人蔘，重在溫補脾陽，其參、姜、苓、術的配伍起到了關鍵的作用，全方健脾益氣、溫陽散寒之力增強,主治陽虛、寒濕內盛的身體骨節疼痛惡寒、腹脹納差、疲乏等；而真武湯中附子量小，佐以生薑,溫陽利水，治療陽虛寒濕泛濫,水氣內停,浮腫,小便不利等證，兩方所主病證在同為陽虛,但附子湯之脾陽虛、寒濕痹證較真武湯重；而後者則側重於治療陽虛水泛導致眩暈、水腫、小便不利等證。

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