央視暗訪醫院票販 各地款式不一審核難度大

巨大的獲利空間，讓不法分子盯上了新農合。近幾年，各地也頻頻爆出非法套取新農合的案件。記者在四川省安岳縣新農合管理中心採訪時得知，當地前不久就查處了這樣一起典型的案件。

今年8月，安岳縣公安局成功打掉一個專門從事新農合醫保詐騙的犯罪團伙。該團伙自2012年以來，通過虛構住院事實、偽造住院票據，先後遞交240份虛假報銷材料，票面金額高達上千萬元。目前，該團伙41名犯罪嫌疑人已相繼落網，陸續退還50多萬元贓款。

該團伙有組織、集團化地套取新農合基金，內部也有明確的分工。中間人負責尋找假患者，收集到醫保本和身份信息後，交給上線。辦案民警解釋，上線其實就是醫院裡的醫托，負責製造假的診斷材料、住院收費票據。最後，再由下線——實際報賬人或者委託人拿著假材料報銷，分贓。

收費票據防偽性不強 各地款式不一 審核難度大

可以看出，不法分子的作案手法並不高明，卻能屢屢得手，他們到底是鑽了哪個環節的漏洞呢?

按照規定，新農合參保農民報銷時需要提供的材料包括：診斷證明、住院病歷、出院總結、費用明細清單、收費依據以及報銷人的醫保本及身份證件。其中前三樣及手術記錄等材料提供複印件，加蓋醫療機構公章即可。

而如今各種假冒印章模擬度高，如用一份真實的住院病歷資料，只是換掉假冒人員的個人基本信息，在印章完善的情況下，很難辨別真偽。

不僅造假容易，各省不同醫療機構的收費票據大小、規格、顏色也是千差萬別，且沒有明顯的防偽識別標識。這也給審核人員審核外地就醫票據帶來難題。

同時，由於目前我國尚未建立全國省(區)、市、縣共享的醫療信息平台，審核過程中，如果對報賬人提供的材料有疑問，只能親自到醫院核實。以安岳縣為例，全縣總人口數163萬，是四川人口第一大縣。同時也是勞動人口輸出大縣，全縣每年外出務工人員60多萬，異地住院就醫近3萬人次左右，就診的醫療機構更是遍及全國各地，一一核實這些材料，難度可想而知。

全國醫保信息系統亟待建立 異地就醫結報正加緊推進

可以看到，犯罪分子正是鑽了全國醫保系統尚未聯網，異地審核難度大的空子，那麼，騙取新農合基金的問題到底該如何解決?

據國家衛生計生委基層衛生司監察專員聶春雷介紹，2004到2005年時當時的衛生部就對新農合信息制度化建設提出過指導意見，2011年國家級新農合信息系統建成，並逐步把國家信息系統和各省信息系統進行互聯。

現在困難在什麼地方?聶春雷解釋，我們國家醫療機構太多，而且過去信息化建設滯後，一個醫院一個信息系統，一個醫院一個孤島，信息都不互聯互通，缺乏統一的頂層設計。現在要加強醫療機構互聯互通，工作量很大，正在逐步推進。

今年4月6日，國務院召開常務會議，確定2016年深化醫藥衛生體制改革重點，其中就包括推進基本醫保全國聯網和異地就醫結算。11月18日，遼寧、吉林、黑龍江、海南、四川、貴州、陝西、甘肅8省簽署了新農合跨省就醫聯網結報服務協議，明確協議省份內參合患者經轉診至協議省份的定點聯網機構就醫，便可享受出院窗口直接結算報銷服務，這也標誌著新農合跨省就醫聯網結報工作試點正式啟動。聶春雷說，如果2017年底，能解決異地就醫結報問題，就基本上可根除騙保難題。