你不是小白鼠，不必「吃遍所有的降壓藥」

你不是小白鼠，不必「吃遍所有的降壓藥」

中國藥店

2016-12-08閱讀原文

那天，同學帶過來一位患者。48歲，自稱標準的山東大漢，確實是那種傳說中的虎背熊腰的體型，腹部也很突出，個體老闆。血糖的情況大體屬於「糖前」，暫時控制的基本上還算平穩。

但高血壓診斷已兩年多了，開始並沒在意，半年前經常頭痛頭暈，不得不開始用藥，但沒有規律服用，聽別人說哪種藥效果好就買哪種用，曾服用過氯沙坦、硝苯地平、吲達帕胺、纈沙坦、美托洛爾、非洛地平、尼莫地平、牛黃降壓丸等藥物。按他的原話說「這半年多吃遍了所有的降壓藥」，「不管吃啥降壓藥對我都沒用」。

兩年多他的血壓從來就沒有降到正常，半年頻頻換藥的過程就像小白鼠在做藥物試驗。

看了他之前所有檢查化驗單，基本上排除了繼發性高血壓。接著詳細問他的病史，了解到他父母都有高血壓，比這遺傳原因更嚴重的問題是他不健康的生活習慣，全家的飲食都是喜歡又咸又辣的口味、應酬又多經常大量飲酒、作息時間經常被喝酒應酬打亂。當時給他測量了血壓，170/115mmHg，心率90次/分。

他血壓無法得到控制、一直治療卻一直效果不好。但從病史中不難看出，除了沒有改變生活方式之外，還存在單一用藥、不規律用藥、頻頻換藥這些用藥誤區。

可是這位患者並沒意識到這些問題，從見到我開始就幾次問到相同的一個問題：哪一類降壓藥最好？

沒有最好的降壓藥！只有改變生活方式，只有最適合個體的、最有效的藥物搭配方案。

門店做慢病管理的小夥伴經常感覺調整血壓比調理血糖更難，其中原因之一就是經常能遇到像這種生活方式難改變的、一直在用自己做「人體試驗」的、每天幻想能遇到、找到一種「好葯」的患者。

高血壓的發生有不同的機理，例如RAAS系統活躍、交感神經系統活躍等。針對某一個患者，某一種機理可能占著其中的主導作用。

這位患者使用過的藥物基本包括了目前臨床上使用的六大類降壓藥：ARB(沙坦)、ACEI(普利)、Alpha受體阻斷劑(特拉唑嗪等)；β受體阻斷劑(美托洛爾等)；CCB(地平)；Diuretic（利尿劑等）。這六類葯雖然目的都是降壓，但作用機理和作用靶點卻各不相同。

這位患者之前一直是單獨使用其中一種藥物，也就是說沒有把不同藥理的兩種以上藥物聯合使用，沒有通過它們不一樣的機理來發揮不同的作用、以此達到優勢互補。這是治療效果不好的原因之一。

臨床上使用降壓藥的原則就是個體化用藥，對較高的血壓和難以控制的血壓，最好的方案是小劑量聯合用藥治療。也就是說，一種葯降壓效果不好，排除禁忌後聯合上面六個品種中的另外一種葯、而不是增加劑量，這樣做既增強了療效，又不至於大量使用出現和增加副作用。

（《中國高血壓防治指南》）

這位自稱山東大漢的患者也是個急脾氣，每次使用一種葯沒多久感覺效果不好就換另一種。如此頻頻更換，不可能有很好的治療效果。門店裡常見多見這種急於降壓的患者。他們認為降壓越快越好，能降的快才是最好的降壓藥。

其實好的長效降壓藥物重在追求平穩降壓，如果幾天內血壓降幅太大，引起血壓波動，感覺不舒服是小事，有可能還會引發很多更為嚴重的後果。

選擇一種降壓藥後，要觀察至少一個月的時間，一定不要隨意的更換藥物，如果需要改變方案也一般先聯合其它另一種藥物，而不是換個品種。降壓藥極少產生耐藥性，即便是長期服用一種方案，只要能把血壓控制得比較平穩，如果沒出現不可耐受的藥物不良反應，十幾年不換藥也不會有什麼問題。就算偶爾出現降壓效果不理想的情況，也不要過分擔心更不要馬上換藥，要與醫生配合先找到原因。可能隨著年齡的增長、季節的變化、情緒的改變，血壓也會發生變化，未必是耐藥引起的。找到確切原因後再進行藥物調整。

針對這位患者的情況，除指導他首先轉變生活觀念、改變生活方式外，給他初定了苯磺酸氨氯地平+坎地沙坦+美托洛爾三種藥物聯合方案。原因是此患者人尚在中年，脾氣急，所以用了CCB+ARB這個方案，因為心率太快，又加用美托洛爾，這也是目前最常用而且效果較好的降壓藥組合。並依據他描述的以往血壓的高峰時段，囑咐他在晨起時就服藥。

十幾天後，病人在電話中表達感謝，並強調自己明顯感覺頭部沒有原來沉甸甸的感覺了，血壓130/90mmHg——150/95mmHg。

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