六個癥狀可能是慢性腎病先兆專家談如何防治尿毒症

健康 03-31

慢性腎病 (CKD) 逐漸成為全球性的死亡原因，並極大地降低了傷殘調整期望壽命（disability-adjusted life expectancy， DALE）。北京醫院腎內科吳華教授在下文中將解讀中國慢性腎病的治療現狀。

您認為國內慢性腎臟病的檢測現狀如何？

吳華教授：目前在大城市大醫院都有很多體檢中心，各事業單位、企業單位也會組織職工定期體檢，對這部分中老年人群基本能夠保證早期發現慢性腎臟病。但是對於兒童及青少年沒有早期篩查的措施及制度，不能做到早期診斷。在不發達城市、鄉村、邊遠地區，就醫都不方便，更談不到體檢了。很多病人直到出現難以忍受的癥狀才能到鄉村衛生站就診，村裡看不了，才能去縣醫院，此時已經發展到了腎臟病的終末期階段。

慢性腎臟病的典型臨床表現和特徵是什麼？一般在什麼階段能被發現呢？

吳華教授：慢性腎臟病早期沒有典型的臨床表現，甚至可以沒有任何癥狀，它往往是隱襲起病，所以 CKD 又被稱作「隱形殺手」。如果不做尿檢或血肌酐檢測，很難在早期發現異常。多數患者在疾病的中晚期出現明顯的腰酸乏力，下肢水腫，貧血，噁心、食欲不振，重度高血壓等癥狀時，才來就診。

什麼樣的患者最有可能發展成慢性腎臟病呢？

吳華教授：在我國最常見的是慢性腎小球腎炎的中青年患者，長期大量蛋白尿，沒有得到很好的治療和控制；或者是在確診腎炎時，血清肌酐已經升高了；其次是患高血壓、糖尿病、冠心病和動脈粥樣硬化的中老年人，沒有很好地控制血壓、血糖、血脂、尿酸等各種危險因素，或經常服用對腎臟有損傷的藥物時，都有可能會發展為慢性腎功能不全。

對於中國慢性腎臟病的早期篩查您有什麼建議？

吳華教授：我們建議每個公民都應該每年體檢，包括篩查尿常規。我們也建議從小學或幼兒園階段就開始篩查尿常規。現在很多兒童在學校都進行了貧血的篩查，但是尿常規的檢查，從小學、中學甚至大學都不篩查，導致有些年輕人剛上大學，或剛畢業參加工作，或剛結婚成家，就發現得了尿毒症，給家庭和社會帶來很大的精神負擔和經濟壓力。對於一些中年人，認為身體好，沒有不適癥狀，體檢沒有必要，即使有免費的體檢，多年不參加，真正得了病了，後悔莫及。

為什麼早期診斷慢性腎臟病非常重要？

吳華教授：一旦早期確診了腎臟病，經過積極治療和各種危險因素的控制，部分病情可以恢復，得到逆轉，部分病情得到控制，可以延緩腎臟病的發展速度。反之得了腎臟疾病不知道，會很快進展到尿毒症階段。在許多中小城市或邊遠地區，來自透析室的統計，大概有 30%～50% 的患者發病時就已經是尿毒症了，根本不知道以前有腎臟病史。如果能早發現、早診斷、早治療，就可能延緩腎臟病的進展，將進入尿毒症的時間推遲十年或二十年，這樣可以減少透析治療的費用、減輕社會和家庭的經濟負擔。

您認為中國現有在的慢性腎臟病的治療是否能夠滿足患者的需求呢？

吳華教授：目前慢性腎臟病的治療藥物較多，基本上可以滿足患者的需求。但部分藥品價格較貴，少部分藥品未進入醫保報銷目錄，因而又使部分患者的治療方案受到了限制。慢性腎臟病是個緩慢進展性疾病，是多因素、多病因導致的疾病，很多危險因素都會促使疾病發生和進展，需要患者長期在門診醫生指導下隨訪監測，調整治療方案。目前各個城市的醫保政策不一致，許多城市門診費用不予醫保報銷，或醫保報銷比例較低，個人負擔過重，使得部分患者負擔不起較貴的藥物治療費用，因而更不可能做到長期隨訪觀察。

據說腎臟病專家的短缺仍然是中國慢性腎臟病管理的一個挑戰，2008 年中國有 8000 位醫生是登記在冊的腎臟病專家，相當於一位腎病專家會應對 15000 位患者這樣一個數據。

從短期和長期的角度來看，這樣的狀態如何能被改善和解決呢？

吳華教授：其實像在北上廣這樣的大城市，近幾年腎臟病醫生的短缺程度已經改善了。但是在小城市，仍然存在腎臟病醫生短缺的現象。一些透析室不是由有經驗的腎科醫師負責，而是普內科、心內科或退休醫師管理。如果我們能夠改善縣級醫院的醫療水平，給中小規模醫院的醫生提供腎臟病知識規範化培訓，也許能夠改善醫療資源的不平衡狀況。

您覺得在管理慢性腎臟病時面臨的主要挑戰有哪些？

吳華教授：首先就是國家層面，如果我們醫保政策能更好，覆蓋更多的藥物，覆蓋門診的費用，將腎臟病納入慢性疾病的管理範疇，能使患者吃得起葯、看得起病，得到更好的長期監測和治療，患者獲益就更好。其次是醫生層面，不論是腎內科醫生、大內科醫生、還是全科醫生，都應該不斷學習腎臟病的基本知識，提高對腎臟病的認識，並且讓患者了解慢性腎臟病是長期、慢性進展的疾病，需要長期治療隨訪。再次是患者的宣教問題，如何進行飲食營養管理，如何預防腎臟病的進展，需要腎內科醫師和營養科醫師等多學科的合作，定期做宣教，普及低蛋白飲食的相關知識，了解疾病進展的相關危險因素，積極配合治療，定期監測各項指標，學會自我管理。此外，對於經濟條件較好的地區，建議開展體檢或普查，以期提高腎臟病早期診斷率。對於高血壓、糖尿病患者，起碼做到每年一次檢測尿常規和腎功能。這些都是我們的任務和面臨的挑戰。

對於不同階段的慢性腎臟病患者您是如何管理的呢？

吳華教授：主要是根據他的腎功能分期情況來決定治療方案。比如，對於 CKD3 期的患者，腎功能輕度減退，併發症不多，應該積極治療原發病，控制尿蛋白水平，積極防治各種危險因素，如控制好血壓、血糖、血脂、血尿酸水平等，適當低蛋白飲食。對於 CKD4 期、5 期非透析患者，應該積極防治各種併發症，如腎性貧血、電解質紊亂、酸鹼失衡、礦物質與骨代謝紊亂、心血管併發症，嚴格低蛋白飲食，同時還要防治營養不良及各種感染的發生。根據患者有無水鈉瀦留、電解質紊亂、營養狀況等各項指標，調整水、鹽、熱卡、蛋白質的攝入量，以及各種藥物種類和劑量。在各種應激狀態下，注意防止慢性腎衰基礎上發生急性加重的可能。對於 CKD5 期患者，要掌握好擇期腎臟替代治療的時機，以及透析治療的方案。

您如何看待營養治療？

吳華教授：營養治療在 CKD 治療中的地位非常重要。大家都認可它的重要性，腎內科醫生都知道 CKD 患者低蛋白飲食的必要性，但是在低蛋白飲食的同時還應該配合使用α- 酮酸。此外還有鹽、糖、脂肪、嘌呤、鉀、鈣、磷、維生素等各種飲食要素的管理。

你認為有沒有必要加強腎臟營養的認知？

吳華教授：對於 CKD 管理來說，營養治療是很重要的一部分，所以非常有必要通過科學的教育和有效的工具來提高醫生的認知，來鼓勵他們將營養治療作為早期有效的干預方式。

您是如何看待應用多學科交叉的方式來治療慢性腎臟病患者？多學科交叉治療涵蓋了哪些科室呢？

吳華教授：多學科的交叉溝通交流是非常必要的。慢性腎臟病是由多種病因構成的，它的併發症也與許多相關科室相關，如高血壓腎損害、腎動脈粥樣硬化伴狹窄、糖尿病腎病、骨髓瘤腎病、狼瘡性腎炎、小血管炎相關腎損害，膿毒血症導致的 AKI，血栓性微血管病等各種病因均可導致急慢性腎臟病。此外，慢性腎臟病患者需要手術時，也需要各手術科室的配合和溝通。多學科主要有心血管內科、內分泌科，呼吸科、感染科，消化科，血液科，免疫風濕科，有時也還有腫瘤科。像泌尿系腫瘤我們也常常碰到，如膀胱癌、腎癌手術後；前列腺肥大嚴重尿瀦留導致腎後性梗阻，均可發展至尿毒症。此外，眼科會診在鑒別糖尿病視網膜病變、高血壓視網膜動脈硬化，惡性高血壓的視乳頭水腫、慢性腎病的視網膜病變方面，都缺少不了眼科的功勞。耳鼻喉科、口腔科、皮膚科與腎內科也有著非常密切的關聯。

在延緩腎病進展方面，你認為還有哪些方面可以改善？

吳華教授：有很多腎臟病人散在了其它科室，沒有得到及時有效的診斷和治療。加強多科室合作有助於腎臟病人得到早期的診斷和治療從而節省治療費用。

復方α- 酮酸的使用，在中國的認可度和使用狀況目前是怎麼樣的？

吳華教授：α- 酮酸的認可度是高的，基本上我們醫院慢性腎臟病的患者都在用。在國內復方α- 酮酸是可以買到的，但由於藥品價格較貴、或不能報銷並沒有被廣泛使用。問題不在於醫生對於復方α- 酮酸療效的認識不夠，而是在於醫療保險政策和操作流程的限制。比如很多地區醫保政策，只有住院藥費是可以報銷的，而在整個長期的治療過程中一直住院是不現實的。因此需要各地區的醫保政策能夠覆蓋慢性腎臟病的門診治療費用，將會擴大這類藥物的普及應用。

延遲透析對於患者本身和醫院都有哪些好處？

吳華教授：對於患者本身和他的家庭來說，每周來醫院做三次透析非常不便，也會帶來巨大的經濟負擔和精神負擔，延遲透析可以減輕這些負擔。對於醫院來說，也可以減輕透析室的運營壓力。

在實施低蛋白飲食加α- 酮酸的時候，你有看到任何不良反應嗎？

吳華教授：因為α酮酸含有鈣離子，不良反應偶見高鈣血症。如果患者的血鈣水平高，就需要注意將α- 酮酸減量使用。還有些年齡較大的患者反映該藥片較大，不易吞咽，如果研碎，氣味特殊難以下咽，或感覺噁心不適。

您如何評價中國現有的酮酸藥品？

吳華教授：我認為近 20 年酮酸種類在中國市場不多，我傾向於高質量和品質的藥品，這些與公司注重臨床科研、重視腎臟病患者的知識普及和宣教分不開。雖然現在也有一些仿製品上市，但是無論從藥品質量、藥品價格和患者服務方面還是不同的。

指導專家：吳華教授北京醫院腎內科的主任醫師

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