美國公布阿司匹林一級預防指南

來源：醫心網

美國預防服務工作組(USPSTF)最終發布了阿司匹林作為心血管疾病和大腸癌一級預防的指南，指南推薦高危心血管疾病特定男性和女性可應用低劑量阿司匹林。重要的是，該指南強化了低劑量阿司匹林的應用，限制高危50~69歲人群應用阿司匹林，這與2009年指南建議不同。該指南在2016年4月11日發表在Annals of Internal Medicine上。

USPSTF指南推薦且壽命≥10年或10年MI/卒中風險≥10%的50~59歲患者應用低劑量阿司匹林（B級）。此類患者應該應用阿司匹林至少10年，且出血風險較低。按照該指南，此類患者應用阿司匹林平均凈獲益最大。對於10年心血管疾病風險≥10%且壽命≥10年的60~69歲患者，若自願繼續應用阿司匹林至少10年且出血風險較低，推薦應用低劑量阿司匹林（C級）。該指南建議是可選擇的，僅針對潛在獲益多於損害的患者。同時，USPSTF指南推薦根據專業的判斷和患者偏愛選擇性給予此類患者阿司匹林。

USPSTF成員Kirsten Bibbins-Domingo表示：「阿司匹林在以下兩個領域有新的證據：第一，阿司匹林可預防大腸癌；第二，阿司匹林有害，阿司匹林強化相關的出血風險。根據阿司匹林潛在傷害，在指南的基礎上，可以嘗試整合阿司匹林獲益，比如預防心臟病發作、預防卒中、預防大腸癌。通過整合，臨床醫師可告知患者治療獲益和風險。阿司匹林未推薦用於≥70歲和<50歲患者中，因為當前此類患者獲益和傷害的證據不充分。2009年指南推薦阿司匹林用於45~79歲男性和55~79歲女性。

Colin Baigent, BMBCh (University of Oxford, England)並不贊成USPSTF指南建議。他認為阿司匹林作為一級預防仍是個人選擇。USPSTF分析非致命性MI、卒中、死亡和消化道出血的相對風險評估與2009年相同。整體而言，阿司匹林心血管獲益和風險差異並不明顯。同時，儘管阿司匹林預防大腸癌的證據不斷增多，但是當前證據並不充分。因此，他持不贊成意見。

制定指南的相關試驗數據

Janelle Guirguis-Blake, MD (University of Washington, Tacoma)分析了11項隨機對照試驗（2項試驗質量較好，9項試驗質量中等）評估阿司匹林作為心血管事件一級預防的獲益，共納入118 445例患者。

10項試驗評估阿司匹林作為MI一級預防的影響。薈萃分析顯示，阿司匹林可減少22%的非致命性MI風險。一項納入8項試驗的分析顯示，低劑量阿司匹林（少於100 mg）可減少17%的非致命性MI風險。然而，阿司匹林<100 mg的試驗外，阿司匹林對於非致命性卒中無獲益影響，而在阿司匹林<100 mg的試驗中，低劑量阿司匹林可減少14%非致命性卒中風險。然而，阿司匹林治療對心血管死亡或全因死亡無影響。

Evelyn Whitlock, MD (Patient-Centered Outcomes Research Institute, Washington, DC)針對阿司匹林對出血風險影響進行了一項系統回顧分析，共納入7項試驗，發現4~10年低劑量阿司匹林可減少59%的消化道出血風險。其中5項研究發現，低劑量阿司匹林(少於100 mg)可減少58%的消化道或顱外大出血風險。該試驗結果與ATT聯盟相同。

9項評估出血性卒中的試驗中，發現阿司匹林可增加出血性卒中風險近1/3 (OR 1.33; 95% CI 1.03-1.71)。研究者指出，僅一項入組高血壓老年患者的日本試驗結果顯示，增加出血性卒中風險具有統計學意義。薈萃分析中，低劑量阿司匹林增加出血性卒中的風險不具有統計學意義(OR 1.27; 95% CI 0.96-1.68)。

研究者預測，阿司匹林可使大出血事件增加1.39件/1000患者年，出血性卒中增加0.32件/1000患者年。這一比例在老年、男性、存在心血管疾病風險引出的人群中會更高。

針對阿司匹林對癌症的影響，研究者分析了20項隨機對照試驗，其中10項心心血管一級預防試驗。阿司匹林應用3.6~10年，共納入103 787例患者。結果顯示，癌症死亡在阿司匹林組和對照組相似(RR 0.96; 95% CI 0.87-1.06)。6項一級預防試驗中，阿司匹林組和對照組癌症發生率無差異(RR 0.98; 95% CI 0.93-1.04)。

針對阿司匹林對大腸癌的影響。一級和二級心血管疾病預防試驗的彙集數據顯示，與對照組相比，每天75~1200 mg阿司匹林（至少1年）可減少33%的大腸癌死亡累積風險。其中三項應用阿司匹林至少5年的試驗結果顯示，阿司匹林可減少大腸癌死亡率(隨機分配後10~20年，HR 0.51; 95% CI 0.35-0.74)。並且阿司匹林可減少大腸癌發生率大約40%（開始治療後10~19年）。

期待更多未來研究

Bibbins-Domingo表示，阿司匹林治療50~59歲男性和女性的等級為B級，依據是年輕人獲益更多，特別是應用阿司匹林較長時間的人群，原因為：第一，出血風險隨年齡而增加，因此60多歲的人比50多歲的人更易出血。第二，因為壽命的原因，60多歲的人群獲益可能較少，特別是大腸癌預防。

然而，當前阿司匹林可較易獲得，患者需要和臨床醫師交流。在阿司匹林作為一級預防的情況下，由於出血，很多患者不需要應用阿司匹林。鑒於此，USPSTF指南適用於心血管風險增加而出血風險中度的患者。

Stephen Kopecky, MD (Mayo Clinic, Rochester, MN)表示：「臨床醫師可建議高危患者應用低劑量阿司匹林作為一級預防。然而，平衡阿司匹林的獲益和風險比較困難，特別是老年人。比如MI和卒中風險隨年齡而增加，阿司匹林出血風險也是隨年齡而增加，後者增加更快。同時，對於55歲人群，每個人阿司匹林耐受程度不同。」

Baigent表示期望未來更多研究可解決當前問題。比如，阿司匹林非血管結果(NoVA)聯盟將納入幾項阿司匹林試驗長期隨訪分析，包括Physicians』 Health研究和Women』s Health研究。其他研究包括ASPREE試驗、ACCEPT-D試驗、ASCEND試驗、ARRIVE試驗等。

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