罕見病例分享：59歲男患，咳嗽咳痰、痰中帶血2周來診

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【基本病情】

患者中年男性，59歲，主因咳嗽咳痰、痰中帶血2周來診。

【討論問題】

咳嗽咳痰、痰中帶血的原因是什麼？

【用戶討論】

小玲：肝上低密度灶，進一步檢查確診。

wangdian：肺內佔位肝轉移。

胡福永：考慮肺良性類佔位病變伴感染、胸腔積液。肝臟囊中。

強志：做一個氣管鏡。取一個活檢，明確診斷。

巡山小妖：肝右葉那個大點的病灶，裡面是不是有點強化，建議再延遲些，除外血管瘤。

【最終結果】

胸膜-肺滑膜肉瘤

肺—滑膜肉瘤。左側胸膜-肺滑膜肉瘤對於滑膜肉瘤的起源問題，目前普遍認為滑膜肉瘤是由間葉細胞發生的具有滑膜分化特點的惡性腫瘤，分為單相型和雙向型。部分病例細胞分化很差，形態及預後不同於以上兩型，稱為低分化型。滑膜肉瘤多發生於四肢大關節的鄰近的部位，與肌腱、腱鞘、滑膜結構密切相關，常位於關節囊處，也可發生於無滑膜結構的部位，佔5%~15%。好發於青壯年，以20-40歲多見。

胸膜-肺滑膜肉瘤兩側胸腔累及概率相等。影像學表現為肺實質的實變或腫塊，生長較慢的腫瘤邊界常清楚，圓形或分葉狀，表面可由受壓的鄰近組織形成假包膜，有的腫瘤有明顯的囊性變，少數病例可能存在多囊性腫塊。生長較快的腫瘤邊界不清楚，呈浸潤性生長至附近組織。腫瘤表現為以胸膜為基底的腫塊；胸膜局限增厚，伴或不伴中心性腫塊；巨大腫物幾乎佔據整個胸腔等。對側肺正常。腫塊巨大時可造成縱膈向健側移位。常伴有患側胸水，偶而可發生氣胸。個別還會發生鈣化。肺門或縱膈淋巴結增大少見，亦也少有空洞。

胸膜-肺滑膜肉瘤典型的CT表現為一境界清晰、不均勻強化的腫塊。平掃時顯示腫塊密度不均，內含液化區域，代表壞死或出血。腫瘤可位於肺內或主要位於胸膜，確切起源常不易判定。常伴同側胸水，可代表急性或複發性血胸。圍繞腫塊可有毛玻璃樣的緻密緣。

其CT特徵歸納起來主要有三點：

1）肺內不均勻實質性團塊狀影，邊緣清楚，不均勻強化，分葉不明顯，多為切跡樣或鑄形改變。

2）腫塊內多有鈣化，直徑一般5 cm以上。

3）病灶通常侵犯胸膜引起胸腔積液。

鑒別診斷：

1）原發性肺癌遠較胸膜-肺滑膜肉瘤常見，影像學上兩者相似，但如果發現有肺門或(和)縱膈淋巴結增大，則利於肺癌的診斷，並可除外胸膜-肺滑膜肉瘤。肺轉移性滑膜肉瘤多於原發性，所以診斷本病需注意與肺轉移性軟組織滑膜肉瘤相區別，肺原發性滑膜肉瘤臨床上無軟組織腫瘤發現，亦無軟組織腫瘤的既往病史。

2）胸膜和肺的轉移瘤較常見，但罕有巨大孤立腫塊的表現。

3）局限性纖維性腫瘤的臨床和影像學表現可類似胸膜-肺滑膜肉瘤，若出現低血糖或肥大性骨關節病則提示為局限性纖維性腫瘤。

4）惡性間皮瘤常與石棉肺有關。

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