在醫生朋友圈刷屏的「甲狀腺癌不是癌」，該怎麼理解？

編者按：

前些天，JAMA Oncology 的一篇論文吸引了許多醫務工作者的眼球。這篇論文是主要研究的是非浸潤的包裹性濾泡型甲狀腺乳頭狀癌（EFVPTC）。有什麼特殊的地方？

最大的特殊之處在於，以後可能這個「癌」就不再叫做「癌」了，而改稱為「甲狀腺伴乳頭狀核特徵性的非浸潤性濾泡性腫瘤」（NIFTP）。

山東大學齊魯醫院病理科的劉志艷副教授，師從 Kennichi Kakudo（覺道健一）教授，對甲狀腺癌有深入的研究。Kennichi Kakudo 教授是國際知名的內分泌病理學專家，曾任日本病理學會理事長，也是本次 JAMA Oncology 刊登論文的作者之一。

本次丁香園特別採訪了劉教授，為大家解讀「甲狀腺癌不是癌」這個話題的前因後果。

論文的工作團隊，前排正中為 Kakudo 教授

是對診斷標準的修訂

而非把「癌」變成了「良性腫瘤」

其實腫瘤診斷標準的修訂，並非首次。曾經在一些腫瘤中也有這樣的先例，例如宮頸鱗狀上皮的原位癌，現在也換成了「上皮內瘤變」的名稱。

濾泡亞型甲狀腺乳頭狀癌（FVPTC）最早在甲狀腺濾泡性腫瘤中發現，由於它具有乳頭狀癌細胞核的特點、加之濾泡性生長模式，而被稱為 FVPTC。彼時尚未關注腫瘤是否具有包膜、是否呈浸潤性生長。

但是後來，在 1994 年，日本最大的甲狀腺專科醫院 Kuma Hospital 的 Kanji Kuma 教授在臨床實踐中發現，沒有浸潤的 EFVPTC 具有良好的生物學行為，即使是單純切除後往往也不複發和轉移，因此開始對這個概念提出異議，那時，Kakudo 教授是他們的會診教授。

我們也做了一些研究，提出採用「惡性生物學行為未定的高分化腫瘤」來代替「癌」的稱呼。Kakudo 教授也因此在一篇綜述中指出：非浸潤的包裹性濾泡亞型甲狀腺乳頭狀癌應該是一個錯誤的名稱。

因此，這次 NIFTP 概念的提出，實際上是對舊標準的修訂，是將具有良好生物學行為的非浸潤性 EFVPTC 剔除出來變成「非癌」，不是所有甲狀腺「癌」變成了「非癌」，更不是「癌」被人類克服了，成了良性腫瘤。

東亞和歐美的診斷標準存在差別

東西方在這一類腫瘤的診斷上，一直有嚴重的主觀差異。

2002 年，Kakudo 教授組織過一項研究，分別請 3 位美國內分泌病理專家和 3 位日本專家對同一病例進行分析，結果是 2 位美國專家診斷為惡性，而 3 位日本專家的診斷都是良性。後續東西方的系列研究均支持這一觀點。

因此，EFVPTC 一直缺乏一個國際共同的診斷標準，大致上來看：東亞嚴格、歐美寬鬆。更好地解決這一問題，還原非浸潤性 EFVPTC 的本來面目，正是一系列研究的初衷。

這一次的概念更改，實際上是統一了全球對 EFVPTC 的診斷標準：在診斷時，包膜和脈管是否發生侵犯比原來更加重要。它影響最大的可能是甲狀腺細針穿刺的診斷系統，以及腫瘤預後等一些列相關數據。

而對於包括中國在內的東亞國家，這個診斷標準，這個影響，並沒有想像中這麼大。

對我們而言

受此影響的病例數並不多

如前文所述，在東亞，對於 EFVPTC 的診斷標準要遠比歐美嚴格。因此，EFVPTC 在我們看來，是一個小眾的病變。

與美國的同行相比，在臨床實踐中，儘管我國目前也沒有 EFVPTC 的診斷規範，但我們要做出一個「癌」的診斷，是慎之又慎的。

我們在原來的一項研究中做過這樣的統計：能明確診斷為非浸潤性 EFVPTC 的病例數，在全部甲狀腺腫瘤中僅佔大約 0.4%（503 例腫瘤中，僅有 2 例）。因此，這一次修改為 NIFTP，對我們目前的診斷現狀來說，影響範圍並不大。

但應該注意的是，如果腫瘤出現壞死、或代表細胞增殖能力的Ki67 指標升高的情況時，不能包含在新概念 NIFTP 中，這些腫瘤的治療仍然需要重視。

診斷和治療指南將有跟進

新的甲狀腺癌 WHO 分類標準將會在本月底定稿，從目前看到的草稿來看，已經收錄了 NIFTP 這一個新的定義，但在草稿中將 NIFTP 歸類為良性病變，這一點和我們的初衷有些不一樣。

Kakudo 教授和我認為，NIFTP 仍然是一個可能具有惡性潛能的病變，屬於交界性腫瘤。當然，現在 WHO 的標準還在草稿階段，應該以正式發布為準。

現行的 ATA（美國甲狀腺學會）治療指南去年 10 月份才發布，因此，目前還沒有對這類腫瘤的診療進行更新，但後續一定會有的。

我們的臨床治療中，對於包裹性的濾泡狀甲狀腺乳頭狀癌的治療手段也是以葉切除或單純腫瘤切除為主，絕少出現複發和轉移的病例。全球的各大研究基本普遍支持這樣的結論。

因此，可能雖然診斷變了，治療方案卻不會變動太多。

意義深遠

儘管影響的病例數不大，但這次的改動還是有深遠的意義。除了最常講的防止過度醫療、打消患者恐慌之外，還有這兩方面的意義：

一方面，使東西方在這一疾病的診斷上達成了更多的共識，也讓診斷有統一的標準可依，對診療的規範化大有幫助。

另一方面，也反映了醫學的發展趨勢，即從單純依靠形態診治疾病，向結合形態、生物學行為和分子生物學特點的綜合判斷轉變。

特別感謝中國醫學科學院腫瘤醫院，翟醫蕊醫生提供諮詢意見

責任編輯：劉冬宸、貓羯座

排版設計：劉冬宸

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