患癌症是不幸的，但是這個癌是幸運的，五年生存率高達97%

健康 05-12

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甲狀腺癌是內分泌系統和頭頸部腫瘤中最常見的惡性腫瘤，發病率逐漸快速上升，慶幸的是甲狀腺癌大多數為分化型甲狀腺乳頭狀癌（DTC），占甲狀腺癌的 79% -94%，經過規範化綜合治療，預後非常良好，其 5、10 和 30 年生存率分別為 97%、93% 和 76%。綜合治療方案包括手術、碘131治療、抑制治療、分子靶向治療以及支持治療等措施。

那麼，問題來了，哪些情況下需要碘131治療？

2015年ATA成人甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南建議如下：

1）對於低危ATA分層的DTC患者甲狀腺切除術後不常規推薦RAI殘餘物消融治療。包括不具有其他不良特徵的單病灶或多病灶乳頭狀微小癌患者，甲狀腺側葉切除或全切除術後也不常規推薦RAI殘餘物消融治療。

2）中危的ATA危險分層DTC患者，甲狀腺全切術後應考慮給予RAI輔助治療。

3）高危ATA危險分層DTC患者，甲狀腺全切術後應常規推薦給予RAI輔助治療。

患癌症是不幸的，但是這個癌是幸運的，五年生存率高達97%

我們的解讀是

1）修改後的危險分層系統將繼續將局限甲狀腺內且無血管侵犯的PTC分為低風險，並擴大至包括數量少的淋巴結轉移（臨床N0或≤5個pN1的微轉移灶，最大徑<0.2cm），未突破包膜的甲狀腺乳頭狀癌濾泡亞型，未突破包膜的分化好的甲狀腺濾泡癌或少數血管侵犯（數量<4支血管），及單灶或多灶甲狀腺乳頭狀微小癌（不論是BRAF野生型還是RAF突變）, 這些情況都不建議手術後進行碘131治療（RAI)。2）對於中危組，包括一組淋巴結轉移（cN1或pN1>5個，最大徑<3cm），甲狀腺腺內腫瘤直徑1-4cm甲狀腺乳頭狀癌且含BRAF突變（若已知）；多灶甲狀腺乳頭狀微小癌，伴腺外軟組織侵犯，含BRAF突變（若已知），這些情況都建議手術後需要進行碘131治療（RAI)。3）對於高危組，包括肉眼下可見腫瘤侵犯甲狀腺周圍組織或器官；腫瘤未能完整切除；伴有遠處轉移；術後血清Tg水平高提示有遠處轉移；還包括較大的淋巴結轉移（任一轉移淋巴結最大徑≥3 cm）、甲狀腺濾泡癌伴有廣泛血管侵犯（血管侵犯病灶>4個，或有膜外血管侵犯），這些情況都建議手術後需要進行碘131治療（RAI)。

患癌症是不幸的，但是這個癌是幸運的，五年生存率高達97%

有可能的誤解是

1）誤認為所有甲狀腺微小癌患者都不用碘131治療。

大多甲狀腺微小癌沒有轉移者，選擇手術治療和左甲狀腺素抑制治療就可以。但是2012年Pacini綜述了6項甲狀腺微小癌研究，證實超過20%的甲狀腺微小癌為多灶性，確診時平均11%出現腺外侵犯，28%存在淋巴結轉移。若出現如下情況：（1）若轉移淋巴結數量超5個。(2)單個淋巴結轉移灶直徑大於3cm。(3)檢查發現或TG提示有遠程轉移。（4）多灶性微小乳頭狀癌，並甲狀腺外擴散和V600E BRAF突變（如果已知的話）。（5）具有廣泛血管侵犯的甲狀腺濾泡癌（>4個血管浸潤病灶）。以上情況建議手術後需要碘131治療。

2）誤認為所有患者淋巴結轉移數目小於5個時均不用碘131治療。

2015年ATA指南是指5個淋巴結轉移微灶(即轉移灶小於0.2cm), 但出現如下情況：（1）單個淋巴結轉移，但病灶直徑大於3cm。（2）多個淋巴結轉移，但其中有直徑大於0.2cm。（3）腫瘤病灶侵犯到甲狀腺周圍軟組織（腫瘤明顯甲狀腺外侵犯）或較大病灶不完全腫瘤切除者，無論是否淋巴結轉移。（4）具有廣泛血管侵犯的甲狀腺濾泡癌（>4個血管浸潤病灶），無論是否淋巴結轉移。以上情況均建議手術需要碘131治療。

總之，分化型甲狀腺癌是一種預後較好的惡性腫瘤，通過正確的綜合治療，生存期很長，但不正確的治療，複發率則很高，大大縮短生存周期。

研究表明：甲狀腺癌發生5個以上淋巴結轉移的複發率為19%，10個以上淋巴結轉移的複發率為21%，肉眼可見臨床證明為轉移淋巴結的複發率為22%（臨床N1期），若任何一個轉移淋巴結直徑超過3cm，則複發率高達27-32%，對於廣泛的血管侵犯（超過4個病灶血管侵犯，或侵犯血管壁外）的濾泡型甲狀腺癌，同期新發現遠處轉移的幾率高達30-55%，而複發率可以高達30-55%。

至於手術後是否需要碘131治療，需要專業醫師通過檢查綜合判斷才能決定，不能簡單根據腫瘤大小，淋巴結轉移數量等表面現象判斷。

來源：中山大學附屬第三醫院核醫學科程木華教授

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