乳糜胸治療前要先精細診斷

最近一個月，北京世紀壇醫院淋巴外科收治、會診了一組乳糜胸患者：其中有4位原發性乳糜胸患者，在外院做了7次胸導管結紮手術；參加了外院一例食管癌手術中預防性結紮胸導管，乳糜胸發生後再次胸導管結紮、淋巴管造影術後第三次胸導管結紮治癒的病例討論會；外地會診了一例兒童乳糜胸。可以看出：乳糜胸的治療，對於患者和臨床醫師都是一個重大的考驗，而胸導管結紮後的乳糜胸，令我們束手無策。在我科以往治療經歷中，原發性乳糜胸行胸導管結紮術後未愈而轉診來的病例超過60例。那麼胸導管結紮術為什麼沒能治癒乳糜胸？預防性胸導管結紮術為什麼還發生乳糜胸呢？

結紮手術未能阻止乳糜胸

乳糜來源於飲食中的脂肪，這些脂肪基本上都是長鏈脂肪酸，在小腸吸收後，通過腸道淋巴管、腸淋巴干、乳糜池、胸導管，在頸部進入血液循環。在乳糜池區域，有多支淋巴干匯入乳糜池，而從乳糜池到乳糜入血，胸導管則可以分為腹段、胸段、頸段，淋巴管系統的解剖變異是非常大的，乳糜胸發生，表明乳糜一定從淋巴迴路中漏進到了胸腔。

針對心胸外科手術後一定比例的乳糜胸發生率和乳糜胸後較高的死亡率，上世紀中葉，胸導管結紮術治療手術後乳糜胸獲得成功。該手術設計是在膈肌上方結紮胸導管，因此主要針對膈肌以上胸段胸導管損傷後的乳糜胸。為了避免術後乳糜胸的發生，也有了術中預防性結紮胸導管、胸導管區域預防性大塊結紮防止術後乳糜胸發生等多種手術方式，進而推廣至治療原發性乳糜胸的胸導管結紮術。然而手術後乳糜胸並沒有停止發生，原發性乳糜胸的胸導管結紮術帶來了更大的問題：效果遠不及繼發性乳糜胸，甚至有較高的死亡率。

可以做一個簡單判斷：胸導管結紮術治療乳糜胸無效，通常意味著乳糜漏出的部位位於結紮平面以下或結紮平面（手術沒有扎住或再次損傷）。而再次胸導管結紮術往往是因為醫師懷疑手術中大塊結紮沒有扎住胸導管。文獻中也表達了另外一種觀點：不同部位胸段食管癌切除術中是否結紮胸導管對術後乳糜胸的發生均無影響，預防性結紮胸導管不能降低不同部位胸段食管癌術後繼髮乳糜胸的發生率。

治療前先弄清乳糜來源

關於胸導管結紮術，這裡有一個關鍵問題需要回答：患者的乳糜性胸水，一定來自胸段胸導管以上水平嗎？

對於術中明確胸導管損傷的，觀點已經很清楚。然而胸外科手術常常涉及膈下結構，可能損傷到腹段胸導管及遠側淋巴管。而原發性乳糜胸，病變性質與部位的確定面臨困難。從解剖學和組織學來說，胸導管是人體淋巴管繫結構中管徑最粗、管壁結構最為完善的管道，相對最不容易破裂，真正薄弱的部位是在乳糜池區域。此外，淋巴管系先天解剖變異也是較大的，比如乳糜池形成的部位、胸導管多乾等，臨床中看到上縱隔手術後乳糜胸，胸導管結紮仍無效，與胸導管多干相關，而前縱隔術後的乳糜胸，意味著乳糜迴流障礙、反流的存在。

原發性乳糜胸，從病理生理角度看，可以描述為淋巴迴流的失代償：淋巴迴流的正常途徑可能出現了問題，人體通常會展現較好的代償迴流能力，比如通過側枝、通過其他淋巴干、通過淋巴與靜脈通路的開放等。乳糜胸的發生意味著代償受限，比如代償通路也有問題、淋巴迴流量增大等。所有的這些推論需要臨床去診斷清楚。

精細診斷開展不夠廣泛

胸導管結紮術是在特定的時期，針對胸導管損傷、可疑損傷、甚至根本無法判定來源的乳糜胸，為患者提供可能幫助的一種手段，體現了在疾病治療過程中，技術優先的特點。近30年來，醫學技術迅猛發展：從超聲、CT、MR、核醫學等多個方面，極大提高了診斷水平，現代醫學可以稱之為診斷優先的時代。乳糜胸的診斷與治療，也應該積極地跟上這個時代。

作為人體中精細的管道結構，診斷技術需要開展精細的發掘，可以採用淋巴核素顯像技術實現多時段的淋巴管系的全身影像並予以總結，也可以應用顯微外科技術完成直接淋巴管穿刺淋巴管系動態全程造影，還可通過MR重建淋巴干影像，甚至通過超聲觀察胸導管入血情況。淋巴管繫結構精細，微細的、支幹的淋巴管破裂尚不能被診斷，但對於從乳糜池到胸導管出口的影像結構、有無漏出部位是可以明確判定的，更重要的是淋巴管系影像對於淋巴迴流狀態的判定，有十分重要的價值，並對於治療提供重要方向。然而，當前國內淋巴管疾病診斷開展不夠廣泛，對於乳糜胸的繼續診斷，仍處於被忽視的狀態，有些同道已經意識到了問題所在，暫停手術或不結紮胸導管。

淋巴管繫結構的精細程度決定了乳糜胸治療很困難，如果存在淋巴迴流結構缺陷或淋巴迴流量增大、淋巴迴流失代償的問題，治療任務將十分艱巨。乳糜胸患者通常病情較為嚴重，甚至合并引流後感染、營養障礙、臟器衰竭繼而威脅患者生命，因此臨床救助的第一步是保住患者的生命，從而為繼續診斷和外科治療贏得時間。重要的手段就是全胃腸外營養支持治療，療效是肯定的。外科治療的重要方向是努力改善淋巴迴流。

（淋巴外科主任 沈文彬）

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