血管內超聲：介入醫生的另一隻眼

趙蓓，宋大鵬，解放軍306醫院，心血管內科

品牌質量管理辦公室左天宇編輯

病例介紹：患者男性，65歲，反覆心前區疼痛4年。入院診斷不穩定型心絞痛，行冠狀動脈造影術（CAG），結果示左主幹（LM）未端80%狹窄，前降支 （LAD）近中段鈣化，根部90%病變，迴旋支（LCX）口部80%狹窄，為三分叉病變（圖1）。在分叉病變處植入2枚支架，並對吻擴張，造影結果良好， 支架擴張滿意，無殘餘狹窄，血流TIMI3級（圖2）。

一年後患者再次出現心前區不適，入院後複查造影示：LM-LAD支架內50%左右狹窄，LM-LCX支架內60%左右狹窄。為進一步明確血管情況，醫生對患 者進行了冠狀動脈內血管超聲的檢查，結果示再狹窄的部位支架內並沒有明顯的內膜增生及粥樣斑塊形成，支架結構完好，狹窄原因考慮為支架的彈性回縮所致（圖 3），最終選擇在彈性回彈的地方給予高壓球囊後擴，術後造影示再狹窄部位較前明顯緩解，避免了再次植入支架所帶來的術後併發症的風險。

圖1

血管內超聲（IVUS）是無創性的超聲技術和有創性的導管技術相結合的，應用於臨床以診斷血管病變的一種新的診斷手段，在冠心病的診療中具有重要指導價值。 由於IVUS能夠直接顯示血管的橫斷面圖像，提供準確的血管信息，多方面彌補血管造影的不足，它就好比介入醫生的另一隻眼，能夠準確的觀察血管腔的形態、 管壁之間的關係，測量血管狹窄程度和判斷斑塊的性質，從而更好地指導臨床治療。IVUS主要在以下的心血管病變介入治療中應用優勢：

1、臨界病變： 冠狀動脈臨界病變定義是指冠狀動脈造影狹窄程40%且＜70％的病變，按目前國際通用的標準冠狀動脈狹窄程度＞70％為介入治療的適應證。臨界病變主要是 由於斑塊破裂、出血和血栓形成，它的發生主要取決於冠狀動脈內粥樣斑塊的性狀。IVUS出現之前，冠狀動脈造影一直被認為是評價冠狀動脈形態的金標準。實 際上，CAG僅僅是造影劑填充冠狀動脈來間接顯示血管內腔長軸的二維圖像而已，只能顯示血管腔徑，不能觀察血管壁的結構，特別是對於狹窄嚴重程度不清的臨 界病變，CAG難以做出明確的診斷。IVUS通過導管技術將微型化的超聲探頭置入血管腔內進行顯像可提供血管的橫截面圖像，不僅可以了解管腔的形態，還能 直接顯示管壁的結構，了解管壁病變的性質，精確測量血管的直徑及橫截面積，清晰顯示血管壁及粥樣硬化斑塊的組織形態學特徵，以確定其狹窄程度及病變類型， 被認為是血管檢查新的金標準。

圖2

2、慢性閉塞性病變（CTO）： 指原位冠狀動脈顯著的動脈粥樣硬化導致血管完全閉塞，被造影證實正向急性心梗溶栓治療分級（TIMI）血流為0級。CTO病變介入治療手術成功率低，並發 症、再狹窄和再閉塞發生率高，但近年來隨著介入技術的進步以及器械的改進，尤其是IVUS應用於指導CTO病變介入治療，手術成功率逐漸提高。IVUS作 為一種實時的血管腔內顯像技術在CTO病變介入治療中可以幫助鑒別導絲在血管真假腔的位置，指引假腔內的導絲重新進入真腔，是一項有效實用的高級導絲技 術。鑒於CTO靶血管長期血液低灌注，造影上會造成對實際血管大小低估，通過IVUS對血管精確測量，可選擇合適的支架大小。IVUS可以精確測量血管大 小，區分鈣化程度，確定導絲穿刺點，證實導絲位置，發現導絲操作相關的血管損傷和優化支架置入。

3、分叉病變： 隨著經皮冠狀動脈介入治療的廣泛開展，冠狀動脈分叉病變比例越來越高，有研究表明冠狀動脈分叉病變已佔到總病變的15%-20%，分叉病變患者因為分叉部 位湍流，剪切力和多層支架金屬絲而容易出現較高的手術失敗和早期手術併發症以及晚期主要心血管事件，如支架內再狹窄，再次血運重建和支架內血栓形成等風 險。分叉病變解剖學和形態學特徵是制定技術策略和介入治療成功的關鍵因素，IVUS作為精確的血管腔內顯像技術，操作比較簡單，不需要阻斷血流，可以較長 時間及重複檢查，除了可以精確測量管腔大小，明確分支開口斑塊形態和分布，指導選擇分叉病變合適的支架術式外，還可以幫助選擇合適大小和長度的支架，另外 IVUS有助於支架最佳擴張，避免支架膨脹不良、貼壁不良、支架沒有覆蓋病變、支架過度擴張等。其克服了CAG的不足，提供血管解剖學和斑塊形態學有價值 的信息，幫助制定合適的治療策略和優化支架植入，改善分叉病變介入治療患者的長期預後。

圖3

4、主動脈夾層： 自發性冠狀動脈夾層（SCAD）是引起心肌缺血的少見原因，發生率低，但死亡率高。CAG是以往診斷SCAD最常用的方法，但其對於夾層破口的定位、真假 腔的鑒別以及夾層原因的判斷存在較大的局限性。IVUS可以清晰顯示血管橫截面圖像，提供有關血管壁和血管腔的諸多信息，並能進行定量分析，從而彌補了 CAG的不足。SCAD是原因不明的冠脈中層撕裂或內膜下血腫形成，由於其形態結構多變，CAG並不能全面而準確地反映病變的性質、程度和範圍，單純明確 夾層的存在遠遠不能滿足治療上的需要。IVUS能清晰地顯示血管橫斷面圖像，對於夾層破口的定位、真假腔的鑒別以及夾層原因的判斷具有一定的優勢。

其 中夾層真假腔的鑒別對SCAD的支架植入治療意義最為重大，只有準確判斷真假腔，才能確保支架植入前導絲準確放置於真腔，避免支架在假腔中釋放。CAG對 SCAD的診斷主要依靠對剝脫的夾層內膜片的識別，然而這種內膜片是可透Ｘ線的，所以一旦夾層假腔內血栓形成或者SCAD僅表現為內膜下血腫，CAG只能 發現管腔的充盈缺損而無法識別出夾層，往往錯誤地判斷為動脈粥樣硬化狹窄。內膜片在IVUS顯像中表現為一層搏動性的高回聲結構，並與真腔的高回聲內層相 連，即使假腔內血栓形成，在血栓和內膜片之間仍可顯示出清晰的界面。

IVUS 能更準確地判定冠狀動脈有效管腔的大小、粥樣硬化病變的性質及冠狀動脈狹窄的程度。IVUS相對於CAG是一種更加精確、更為直觀的影像學補充。它更似介 入醫生的眼睛，幫助我們看清血管內部的結構，指導我們有效合理的運用支架，並在即時評估支架效果以及支架預後評估中都起到了不可替代作用。

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