關於糖尿病腎病，你必須重視這些！
導 語
糖尿病腎病(DKD)是糖尿病患者的常見併發症，糖尿病腎病可以導致腎功能不全-尿毒症、嚴重影響患者的生存質量，造成巨大的疾病和經濟負擔，應該引起醫生和患者的重視。
糖尿病腎病(DKD)是糖尿病患者的常見併發症，由於可以導致腎功能不全-尿毒症、嚴重影響患者的生存質量而備受關注。
研究發現：亞洲人群DKD發病率可能更高。ADVANCE研究中發現：在相同的降糖、降壓的條件下，亞洲2型糖尿病(T2DM)患者總腎臟事件的發生風險比經濟發達地區(93.4%為白種人)高出73%。研究還發現：和其它糖尿病併發症相比，DKD的防治效果可能更差。2014年《新英格蘭醫學雜誌》發表的文章，研究了1990年至2010年美國糖尿病防治的效果及糖尿病併發症患病率變化。結果發現，糖尿病併發症患病率明顯下降，其中：急性心肌梗死下降67.8%，卒中下降52.7%，下肢截肢下降51.4%，高血糖危象死亡下降64.4%，但終末期腎衰只下降28.3%。這些資料表明應該對DKD給予更多的關注。現就DKD的熱點問題進行介紹。
1、如何診斷DKD?
DKD是慢性高血糖所致的腎臟損害，病變可累及全腎，包括：腎小球、腎小管腎間質、腎血管等。糖尿病患者如果並發慢性腎臟疾病(CKD，白蛋白尿增多、尿沉渣異常等或 GFR≤60ml/min/1.73m2持續3個月以上)，如做腎穿刺活檢有病理學證據即可診斷，無病理學檢查結果時如能夠肯定高血糖與CKD的因果關係或高血糖為CKD的起始病因或排除了非DKD也可診斷。因此糖尿病患者出現了CKD，找不到其他病因可能就是DKD。
目前尿微量白蛋白檢測是臨床工作中篩查DKD的主要指標，2型糖尿病患者一經診斷就需要篩查尿微量白蛋白，半年內檢測三次，兩次陽性即可診斷DKD。尿蛋白是影響DKD進展中重要因素，尿白蛋白越高，eGFR下降越快；而且可以獨立預測CVD事件和死亡風險。但這一指標診斷糖尿病DKD並不理想，尿微量白蛋白只是腎小球損傷的標誌物，腎間質、腎血管損傷的DKD它並不表現為陽性。
因此，DKD的診斷除尿微量白蛋白檢測外，更要重視腎功能監測。ADA和美國腎臟基金會建議，DKD的篩查和監測依賴於腎功能(通常採用eGFR30mg/g)的評估。
2、DKD治療新靶點
除血糖、血壓控制可顯著延緩DKD進展外，DKD的有效治療手段是應用腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑，研究發現這一系統中的腎素拮抗劑、ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑都有減少蛋白尿的作用。RENAAL和IDNT研究顯示DKD大量蛋白尿患者，應用ARB治療可以使血肌酐倍增及ESRD降低16%-20%。因此，指南中建議DKD有微量蛋白尿的患者需要應用ACEI或ARB。由於兩種不同製劑合用可引起血鉀增高，死亡率增加。因此，指南不建議兩種製劑合用。
由於ACEI或ARB控制DKD的進展不理想，許多新的治療藥物和治療靶點正在研發中。目前，治療DKD藥物在第II、III期臨床研究階段、預計5-10年可能進入臨床的藥物如下：
內皮素是最強的收縮血管物質，前期研究發現內皮素受體拮抗劑具有減少蛋白尿，延緩DKD 進展的作用。但這一類藥物由於可以導致水鈉瀦留、誘發或加重心衰而受到質疑。近期發現，中小劑量的內皮素受體拮抗劑既有減少蛋白尿，同時又不增加水鈉瀦留。
研究發現具有減少蛋白尿、延緩DKD進展的作用。
慢性炎症是DKD進展的重要機制，目前多種炎症因子拮抗劑在臨床研究中，如趨化因子受體2(CCR2) 拮抗劑、可溶性鳥苷酸環化酶活化劑。可溶性鳥苷酸環化酶活化劑的靶點是可溶性鳥苷酸環化酶，這種酶促進腎內生成環磷鳥苷可溶性鳥苷酸環化酶，通過抑制炎症，引起血管舒張，血壓下降，改善器官灌注，從而延緩DKD進展。
過度的醛固酮有促炎、促纖維化作用，醛固酮合酶抑制劑通過減少鹽皮質激素受體-介導的醛固酮作用來降低蛋白尿，同時沒有與鹽皮質激素受體拮抗劑如螺內酯相關的高鉀血風險。
DKD早期尿微量白蛋白陽性增多前，腎臟的主要病理變化是腎小球濾過率增加，應用SGLT2可以抑制鈉葡萄糖重吸收，糾正球管失衡，降低腎小球高濾過狀態。前期研究顯示應用SGLT2可以使DKD大量蛋白尿或微量蛋白尿逆轉顯著增加。
DKD蛋白尿患者在應用ACEI或ARB基礎上，加用某些DPP-4抑制劑可以減少蛋白尿30%左右，而且這種降低蛋白尿的作用獨立於降糖作用。某些DPP-4抑制劑能否減少DKD肌酐倍增或ESRD的研究正在進行中。
作者：李全民 火箭軍總醫院內分泌科
來源：醫默相通 轉載已獲授權
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