這位神經內科醫生太牛了！
導讀：看他怎麼在鋼琴家的手指上玩轉最強神經毒素！
文：潘達君
來源："醫學界"微信號
德國漢諾威醫學院附屬醫院的肌電圖診室里，一名鋼琴家苦惱地對醫生展示著他的手——由於肌張力障礙，他的中指在彈鋼琴時就會不由自主地翹起，無法下壓，更不要提準確的彈奏琴鍵了。對於靠手吃飯的他來說，這樣的疾病是對職業生涯毀滅性的打擊。他的救星，一名戴著眼鏡的中國醫生，正專註的制定著針對肌張力障礙的肉毒毒素治療方案，對鋼琴家來說，這是一根手指的問題，對這名中國醫生來說，這是要精確到一塊肌肉內控制不同手指運動的一組肌束的精確制導計劃：貼在一起的肌束，其負責的制動部件卻完全不同，萬一出錯，那可就是目標手指沒治好，旁邊的手指反而癱了。
其實這時候，這名醫生比患者還要緊張，照理說，他已經是「身經百戰，見的多了」，然而，內心如此緊張，不僅是因為鋼琴家的手有如外科醫生一樣，對其本人來說是融合了藝術與技藝的重要吃飯工具，更是因為，在第一次嘗試的時候，他把伸無名指的非目標肌束給打癱了。幸虧，肉毒毒素治療允許補救——誤傷的手指功能會在藥效退去之後恢復，就可以再次治療。此時的這名中國醫生，已經不再因為第一次的失誤而糾結，在鋼琴家患者和導師的鼓勵下，他進行了第二次治療。
這一次，皆大歡喜——他成功了。
這名治好德國鋼琴家手指的中國醫生，就是現今同濟大學附屬同濟醫院的神經內科醫生靳令經——一名手藝高超的醫科「極客」。
世界這麼大，我想去看看
21世紀的頭幾年，同濟大學附屬同濟醫院處在一個比較複雜的轉型階段，當時的同濟大學決定要重振醫學，打算選拔一批青年醫生去德國留學，提高專業水平。彼時靳令經已經是神經內科的主治醫生，在經過8年的醫學實踐之後，可以說是進入了一個相對平穩期。
可是知道這個消息的靳令經卻坐不住了，用我們現在的話來說，叫做「世界這麼大，我想去看看」。這一去，成就了一個「中國第一人」。
靳令經作為一個好奇心旺盛、學習熱情高漲的極客醫生，並不滿足於校方計劃中的「神經專科住院醫師培訓」，他希望同時進入德國醫學博士的攻讀流程。這就代表他不僅要進行住院醫師的輪轉工作，還必須為博士學位的研究課題打拚。當時在漢諾威醫科大學附屬醫院神經內科進行的肉毒毒素治療引起了靳令經的興趣：與常規的內科治療相比，肉毒毒素如果得到精準的應用，能夠在很多方面帶來意想不到的效果，對同病異症的患者也可以實現更加個性化的治療。用靳令經的話來說就是，「你可以把它當做一把精準的手術刀」。
當然，面對躍躍欲試的中國學生，嚴謹的德國導師還是有些顧慮。但是靳令經基本功紮實，尤其對肌肉神經解剖結構熟悉到有如吃飯睡覺，不僅如此，他還拿著自己練起了手來。在這種情況下，德國導師同意他參與肉毒毒素的治療。這不參與則罷，一參與就不得了，靳令經由「一開始別人帶我」，發展成為科室實行肉毒毒素治療的主力，「最後來學習的都是我帶他們一起實施治療」。憑著對技術的濃厚興趣和鑽研熱情，他在異國他鄉贏得了外國同事的尊重。
技術干到這個份上，連德國同行都忍不住提醒他，可以去考一考「德國肉毒毒素行醫資格」。幾乎是理所當然的，他獲得了這張行醫資格證。這個「理所當然」並不是因為這張證書有多麼的好考，實際上，靳令經是第一個獲得這張證書的中國醫生，而整個德國獲得資質者當時也不過400人。這張證書不僅要求有足夠的理論培訓，還要求在每一種相關疾病中達到其所要求的治療病例數，比起一張資格證，它更像是靳令經在德國勤奮學習和行醫的證明。
（在德國期間工作中的靳令經醫生）
路漫漫其修遠兮，吾將上下而求索
2007年回國之後，靳令經已經下定決心要把所學到的的肉毒毒素治療技術開展起來。
神經內科醫生治療各種肌張力障礙時，常會用到各種口服藥物，例如抗震顫麻痹藥物、抗驚厥類藥物以及某些抗精神類藥物。這些藥物幾乎都有一個短板，那就是作用總是全身性的，對於只有局灶性癥狀或局灶性癥狀特別嚴重的患者，口服藥物總有這樣那樣的缺憾。而肉毒毒素治療是一種「精確制導武器」，專門針對局部表現突出的病症，恰好可以彌補這一缺憾。
這看上去應該是患者非常需要的技術，在開展時卻遇到了一些難題。由於肌張力障礙這類疾病尚未被大家廣泛認知，患者發病後往往不知該到哪裡就診，即使診斷明確，也不清楚除了口服藥還有什麼辦法治療；國內對這一治療技術收費標準缺乏合理的定位，遠遠低於所需的藥費，這樣幫助的患者越多，可能在葯佔比的考核中卻越不利；同時，治療所需的硬體上也有跟不上的地方。靳令經對肉毒毒素治療的工作始終是不舍的，用他的話來說就是，「興趣和責任感」。
他的堅持沒有白費，靳令經如今年收治專項患者上千例，還有一些並不適合肉毒毒素治療的患者也會慕名來諮詢，而這一切都是因為他在門可羅雀的幾年前不放棄的結果，靳令經告訴《醫學界》，患者數量的增加幾乎全部仰仗口口相傳，患者與患者之間的信息傳遞，以及同行的推薦，讓更多人從他這裡得到了切實的實惠。而他改進的裝置及相關專利也已經逐步在轉讓給醫療器械廠商。
患者的數量上升，並沒有讓靳令經停止追求。實際上，他認為，如果患者都跑到自己這裡來看病，並不是一件好事——說明這項技術有需要，卻並沒有廣泛的開展起來。因此，他已經用實際行動來改善這一狀況：聯合國內的同道一起辦起了普及學習的課程。當然，這離他的理想還有一些距離，作為德國肉毒毒素協會會員,他認為最好的辦法還是能像德國一樣，學習、實踐、考核一條龍，對醫生的治療技術按病種進行認定，把行業規範起來，更有利於技術傳播。
推廣是一方面，深究就是另一方面了。臨床醫療的提升空間其實是靠科研在背後殺出一條血路來的，靳令經回國的這幾年中，他與他的團隊申請和完成不少科研課題，其中包括1項國家科技重大專項，6項國家自然科學基金。也許有人要說，這麼會做科研的人一定臨床不行。可是，在靳令經並不是這樣，他的科研是用來支撐臨床的，為了讓臨床操作的精細度更上一層樓，他通過實驗建立了能夠檢測出0.01個單位肉毒毒素生物學效應的方法——而這對於臨床技術的開發又可以說是獨一無二的。同時，他還擴展肉毒毒素的使用範圍，在治療肌張力障礙之外，將其應用到感覺障礙、自主神經功能障礙中，成功實施了我國第一例幻肢痛的肉毒毒素治療，率先建立了雷諾現象的肉毒毒素治療技術。肉毒毒素治療的成功實施，有賴於對病情的精確評估，靳令經與超聲科、醫學影像科、皮膚科、泌尿科、普外科方面都搭起了橋樑，聯合開發相應的治療領域及導引技術。最近的動向是，靳令經醫生又與精神科展開了合作，初步研究已經顯示出苗頭，肉毒毒素可能會加快抗抑鬱藥物的起效時間，這可能對抑鬱症患者的治療有幫助。
靳令經醫生談到科研成果是如數家珍，整個人都在閃閃發光，可是數完這些成績，他又有點無奈：「可以說，現在我們這個治療組，是靠科研撐起來的。人家都是臨床養科研，我們是科研養臨床啊。」
這是為什麼呢？
發展技術不能光靠「孺子牛」
如前所述，患者在靳令經這裡，是可以得到非常「實惠」的治療的，這種實惠主要來自極高的性價比。毫不客氣的說，神經內科的肉毒毒素治療定價是非常非常低的。
（靳令經給患者注射肉毒毒素治療）
從表面上看，肉毒毒素治療就是注射，可實際上，它的麻煩程度不亞於外科手術。因為肉毒毒素是世界上最毒的物質，對人的靜脈注射致死劑量僅為0.15微克。僅從這一點就能看出，肉毒毒素注射治療對醫生的計劃精細度和技術水平要求極高。雖然安全性已經有成熟的方案可以保障，但是人體肌肉神經的解剖結構、生理功能、聯合的運動功能都是需要仔細考慮的。舉個例子，要分清具有相關功能的一群肌肉到底哪一塊對特定的患者更重要？如何做到精確阻滯一塊肌肉中僅有幾毫米粗的肌束而不影響臨近結構的正常功能？臨床病例要考慮的問題遠比這複雜，這就仰賴於醫生周密地制定計劃及精準地執行。畢竟，搞錯一個位點，那可能結果就是有問題的肌肉沒解決，把旁邊健康的組織給打癱了。
這種幾乎是在神經和肌肉上走鋼索的醫療技術，現有收費目錄中卻只值50塊錢。靳令經苦笑著說：「其實整形外科也用肉毒毒素注射美容，不算葯錢，一次注射費就至少收好幾百元，我們治療時一次往往要多好幾針，注射費就50！」
那麼50塊錢的效果呢？
這是一名2年前中風的患者，中風後手臂無法伸直，手指無法曲張。採用肉毒毒素治療之後，手臂和手掌情況如右圖所示，已經可以放鬆並開展抓握訓練了。
雷諾綜合征的患者，這是全國用肉毒素治療的年紀最大的雷諾現象病例。如圖所示，治療之後患者肢端的發紫、發僵和潰瘍癥狀幾乎都消失了。
除了類似上面這樣比較複雜的患者需要住院治療外，還有許多癥狀相對較輕的患者，比如面部肌肉張力障礙的患者，對他們來說，治療是方便快速的——在靳醫生的門診上確診、制定好方案，注射治療後當天就能回家。當然，藥物起效需要3至7天。肉毒毒素的作用能通常能持續3至6個月，在其失效之後一般需要進入第二個流程的治療。
那麼，是不是因此就需要不停的回來注射治療呢？靳令經醫生表示，一般患者在1至2周期的治療之後能有非常明顯的改善，肉毒毒素的阻斷效果也能在2、3個療程之後進入穩態，患者需要再注射的間隔時間還可能會逐步延長。也有部分患者在控制癥狀後逐漸恢復正常功能，不再需要治療。說到這裡，靳令經還很有自信的補充：「我們已經建立了系統的評估方法，在一開始就會把病情和治療方案做得清晰透徹，力爭一次就把劑量給到位，達到目的！」
可以說是物美價廉技術高超服務到位，然而遺憾的是，與勞動強度完全不符的過低收入，讓這項技術在國內神經內科的發展受到了阻滯。靳令經堅持的動力來自「興趣與責任感」，可是我們能有多少個靳令經？
（本文為「醫學界雜誌」原創文章，轉載需經授權並標明出處。）
過往的君子給我贊~
※心內科醫生髮飆了！
※這個腫瘤科醫生太有才了！
※這位醫生竟然砍殺了同科醫生！
※外科醫生的手，神經科醫生的腦
※這個外科醫生太能折騰了
※「啞科」醫生不好當 走近兒科醫生
※外科醫生帥氣高大又怎樣？內科醫生細心儒雅有內涵啊！
※中醫兒科醫生經驗：寶寶積食這樣做，少受點罪
※這部電影，精神科醫生看了精神，非精神科醫生看了抓狂
※為什麼孩子這麼愛吃？兒科醫生說得太好了！
※一位心外科醫生的生死觀
※大猩猩難產，獸醫 婦產科醫生 外科醫生齊上陣，順利產下幼崽
※幾位兒科醫生離開三甲醫院後，開了這樣一家顛覆傳統的門診
※腫瘤科醫生，行醫路上牢記這三個教訓！
※婦科老醫生說：十女九婦科病，每天吃一點「鹼性」食物，掃光婦科炎症，遠離婦科病
※為什麼婦產科有很多都是男醫生？
※孩子為什麼一生病就是支氣管炎、肺炎？兒科醫生一語道破！
※婦產科男醫生，看了這些懂了好多啊
※中南醫院春節產科醫生 整形科醫生最忙碌