診斷感染癥狀最容易犯的10個錯！
導讀：感染癥狀的誤診可能導致很多問題，從抗生素濫用到危機生命的錯誤，非常值得各科醫生重視。
文：二刀
責編：潘達君
來源："醫學界"微信號
各種感染是門診和急診常見的癥狀，每年除了大量患者因為最最常見的呼吸道感染癥狀就診，消化道感染、泌尿生殖道感染也是門急診常客。感染癥狀的誤診可能導致很多問題，從抗生素濫用到危及生命的錯誤，非常值得各科醫生重視。
以下就是來自聖安東尼奧的Jan E.Patterson教授提供的五例關於感染性疾病的誤診病例，希望廣大醫療從業者能從中吸取經驗，為減少誤診貢獻自己的一份力量。
案例一
1.遺漏的病史
一位20歲的男性因喉痛和發熱超過48小時就診。沒有咳嗽、鼻炎等上呼吸道症。自訴最近在照顧一位患了鏈球菌性喉炎的侄子。體格檢查發現咽部有紅腫，無分泌物，頸部淋巴結輕微腫大。24小時前開始出現全身紅斑皮疹，但不明顯。快速抗原檢測顯示鏈球菌抗體陰性。雖然如此，醫生還是認為他可能是鏈球菌咽炎而給他使用了阿莫西林。之後，又進一步做了傳染性單核細胞增多症檢測試劑盒和HIV血清學檢查。
這個診治錯在哪兒？
2.診斷急性HIV感染
醫生錯在沒有詢問這位男子的性行為歷史。如果問了，就會知道他最近新交了女伴，這樣就能將淋球菌咽炎和急性HIV感染列入鑒別診斷名單了。
實際上，患者一旦感染HIV後在最初的一兩周內就會出現急性逆轉錄病毒綜合征，包括發熱、不安、淋巴結腫大和皮疹等非特異癥狀。也可能出現咽炎或者無菌性腦膜炎。但是這些表現用血清學檢測可能查不出HIV抗體，因為機體可能還沒來得及產生相應的抗體。因此，除了血清學檢查外，還應該安排HIV RNA檢測。
當然，為了鑒別診斷淋球菌感染，還應該安排淋球菌培養和核酸擴增測試。梅毒篩查也應該在實驗室檢查列表中。
果然，該男子在抗生素治療過程中出現了明顯的急性HIV感染，皮疹也更嚴重了。
另外，這位病人的診治還出現了另一個錯誤。美國感染性疾病協會臨床治療指南指出，如果兒童和青少年快速檢測鏈球菌陰性但仍然懷疑感染則應該安排細菌培養來確診。但這個病例中，醫生沒有做確診就使用抗生素了。
案例二
3.培養與否？
一位90歲的婦女因尿頻、排尿困難、低燒從養老院來就診。體格檢查未見顯著異常。尿檢在高倍視野下見大量白血球，亞硝酸鹽陽性，白血球酯脢陽性。醫生給她安排了10天環丙沙星治療，並囑咐治療完成後隨診尿檢。
這個診療錯在哪兒？
4.老年人尿道感染
雖然尿液細菌培養一般不推薦進行，但是對於一些複雜耐葯菌感染則需要安排。
對於病例中的老年婦女，因為她從養老院過來，而那種情況下產超廣譜beta-內醯胺（ESBL）的革蘭陰性菌（大腸桿菌或者肺炎克雷伯菌）十分常見，因此在最開始用環丙沙星治療後，尿液細菌培養還是有必要的，這樣才能根據培養結果調整治療方案。
因為ESBL菌對頭孢菌素和氟喹諾酮類藥物不敏感，碳青黴烯類（厄他培南等）或者磷黴素效果不錯，故而一般使用後面的藥物治療。
案例三
5.疾病反覆
一位52歲的放射科工作人員因為咳嗽2周、最近開始出現黃綠色痰就診。病人吸煙，否認有發熱。體格檢查發現右前胸部呼吸音減弱。他自訴咳嗽開始於一次德克薩斯與墨西哥邊界的醫療服務之後。醫生最開始使用左氧氟沙星治療，有一定療效。一周後癥狀反彈，病人又一次就診。醫生推薦他進行支氣管鏡檢來排除阻塞性病變。
這個診療又錯在什麼地方呢？
6.考慮結核病的可能
認識到這名病人可能有右主支氣管的阻塞很重要，但是根據他複發的情況，這名病人更可能是肺結核早期。因為他有痰，進行痰液快速抗酸染色和細胞學檢查很方便、安全，也利於診斷，甚至可以避免醫療人員暴露在潛在的結核桿菌的威脅之中。如果痰液檢查陰性，再做鏡檢不遲。另外，考慮到病人的職業，也可能因為最近在德克薩斯南部感染了TB，所以檢測TB感染十分必要。
案例四
7.要複查確認？
一位64歲的男性因社區獲得性肺炎使用左氧氟沙星治療。在第六天，他出現了水樣腹瀉。雖然持續用藥，腹瀉仍然持續了數日。糞便實時PCR檢測艱難梭菌毒素陽性。他又用甲硝唑治療十天。治療後一周，糞便成行，頻率也回歸正常。醫生給他安排了實時PCR複診。
這個醫療處置錯在哪兒？
8.艱難梭菌隨診
艱難梭菌複診是不必要的，因為治療成功後長達6周的時間內依然能夠無癥狀性的持續產生艱難梭菌芽孢，從而使試驗結果呈陽性。如果癥狀消除，即使試驗陽性也不需要繼續治療了。並且，陽性結果也不表示會出現複發。
對於艱難梭菌感染如果甲硝唑不管用或者感染太嚴重，可以考慮口服萬古黴素治療。
案例五
9.咬傷？考慮什麼物種
一位40歲男性因手蜂窩組織炎就診。自訴被家貓咬傷。體格檢查發現局部水腫，傷口周圍無滲出和漏出。無發熱。X-片顯示無骨髓炎。病史與其他檢查無陽性發現。醫生給予破傷風疫苗與頭孢氨苄治療，並囑咐1周後隨診。
這個處理錯在哪兒？
10.處理動物咬傷
和大多數人不一樣，大多數貓類的口腔菌群包括多殺巴斯德菌。這種細菌能夠產生beta-內醯胺酶，因此對第一代頭孢不敏感。顯然，給這位病人使用頭孢氨苄的療效很可能不理想。選擇阿莫西林/克拉維酸來處理動物咬傷效果不錯。也可以使用三代頭孢，比如頭孢曲松鈉。
貓的尖牙利齒經常會造成深穿透傷。當這些傷口在手部，並且出現皮疹和水腫時，經驗豐富的外科專家應該考慮到創傷波及神經和肌肉的可能性。如果傷害過深或者未及時處理，骨髓炎也可能發生。
參考文獻
Patterson JE.5 Diagnostic Errors to Avoid:The Patient With Infectious Disease.Medscape.http://www.medscape.com/features/slideshow/diagnostic-errors/infectious-diseases#page=9.
（本文為「醫學界雜誌」原創文章，轉載需經授權並標明出處。）
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