房顫不同抗凝藥物的轉換方法

對於高危的心房顫動患者（CHA2DS2-VASc評分≥2分），需要應用抗凝藥物預防腦卒中，目前常用的抗凝葯有華法林、非維生素K拮抗劑口服抗凝葯（NOAC，又稱為新型口服抗凝葯）和肝素。臨床中患者可能因為某些原因需要變換抗凝葯的種類。不同抗凝藥物的轉換原則需在保證抗凝不中斷的前提下，盡量減少出血風險。

① 華法林轉換為NOAC：停用華法林，檢測INR，當INR

② NOAC轉換為華法林：從NOAC轉換為華法林時，兩者合用直至INR達到目標範圍（INR在2～3）。合用期間監測INR的時間應該在下一次NOAC給葯之前；NOAC停用24h後再次檢測INR以確保華法林達到目標強度；換藥後1個月內密切監測以確保INR穩定（至少3次INR在2～3）。

由於達比加群酯主要通過腎臟代謝，應該根據患者腎功能評估給葯時間。CrCI ≥ 50 ml/min的患者給予華法林3天後停用達比加群酯；CrCI 30～50 ml/min的患者給予華法林2天後停用達比加群酯；CrCI 15～30 ml/min的患者給予華法林1天後停用達比加群酯。

③ NOAC之間轉換:從一種NOAC轉換為另一種時，在下一次服藥時，即可開始服用新的NOAC，腎功能不全的患者可能需延遲給葯。

④ NOAC與肝素之間的轉換：從注射用抗凝藥物轉換為NOAC，普通肝素停葯後即可服用NOAC，低分子肝素則在下次注射時服用NOAC。從NOAC轉換為注射用抗凝藥物時，在下次服藥時給予注射用抗凝藥物。慢性腎臟疾病患者NOAC半衰期延長，需延遲給葯。

馬長生教授門診地點和時間：

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周一、周三上午（專家）

周二上午（特需，預約電話010-64456413）

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周一下午（特需，預約電話010-58268476）

馬長生教授個人網站：http://machangsheng.haodf.com/（可在線諮詢）

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