滑膜肉瘤的基本知識

張怡堃，解放軍306醫院，血液腫瘤科

滑膜肉瘤（Synovial sarcoma，SS）是一種高度惡性的軟組織 肉瘤，約佔軟組織肉瘤的 7-10%。由於 SS組織起源複雜，沒有 明確的危險因素，病理形態多變，良惡性分界困難，因此，其診 斷、鑒別診斷和分類就成為臨床面臨的難題。既往研究認為，大 範圍切除瘤體及周圍可切除的組織是治療 SS 的首選方法，但其複發率高，故綜合治療成為改善SS預後的重要手段。

1 流行病學與起源

流行病學 SS 是一種最常見的非橫紋肌肉瘤。SS常見於 20-30 歲男性（男 / 女約為 1.2： 1），主要好 發於四肢大關節附近，但全身幾乎任何部位都可發生，且 SS 幾 乎不發生在關節內，也和正常滑膜組織沒有關係。原發 SS 約 80%發生在手足部位，20%左右發生在非手足部位如肋骨、心包、肺臟和腹壁。SS 絕大多數 SS 轉移到肺，腹腔內轉移少 見。

起源 SS 這個名字起始是用於稱呼發生在臨近關節和一些在微 觀上與滑膜相似的腫瘤的。眾所周知 SS 可以發生於各種各樣 的器官，並且超微結構研究，細胞化學和免疫組織化學分析已 經明確的排除了這類腫瘤滑膜起源的學說。因此，目前認為 SS是一種混雜的組織起源不確定的腫瘤並且 SS 的細胞起源 仍未確定。故在"WHO 2002 軟組織和骨腫瘤分類 "中，SS 因 缺乏相對應的正常組織而被歸為組織起源未定的惡性腫瘤。

2 診斷 SS 通常呈現為三個組織學亞型：單相型、雙相型和低分 化型。單相型完全由卵圓形或梭形細胞構成，而雙相型由梭形細胞及上皮成樣分構成。低分化型被認為是 SS 進展的一種表 現，由單相型和雙相型成分及具有高侵襲性的多形性或圓形細 胞組成的低分化區域所構成。純粹的低分化型 SS很少見，但 高達20%的 SS含有低分化區域。目前認為 FNCLCC 分級是最有預測意義的組織學因素，核分裂像＜10/HPF、無壞死、無 低分化區域、兒童患者、腫瘤體積小於 5 cm、腫瘤可以完全切 除的 SS患者預後較好。 X 與18 號染色體的特異性易位是 SS 的重要特徵，這種易 位 t（X； 18）（p11.2；q11.2)是 18 號染色體上的SYT 基因（目前 稱 SS18 基因）和 X染色體上高度同源基因（SSX1，SSX2 和 SSX4）之一融合。約 2/3 病例有 SYT/SSX1 的融合，1/3 有 SYT/SSX2 融合，只有極少數病例有 SYT/SSX4 的融合。易位的結果是在 mRNA 水平上形成了一個融合轉錄體，可以用 PCR 技術檢測。Yang 等 [17] 報道高達 10%腫瘤同時具有 SYT/SSX1 和 SYT/SSX2轉錄體。據報道，SYT/SSX1 轉錄體與 雙相型 SS 密切相關，而單相 SS和低分化 SS 可能包含 SYT/SSX1 轉錄體或 SYT/SSX2 轉錄體。SYT/SSX1 轉錄體 與較低的無轉移生存率之間的關係並沒有被全部研究證實，融 合基因亞型與患者預後的關係目前仍不確定。 SS主要通過病理組織學檢查確診，但近年來，越來越多的 通過細胞遺傳學，熒光原位雜交 (FISH) 或 RT-PCR檢測 SYT-SSX 融合基因及其表達產物來診斷 SS。雖然細胞遺傳 學可以分析染色體畸變，但它需要新鮮的組織且持續數周時 間，如果組織培養時沒有生長最終可能無結果。而在石蠟切片 上進行 FISH 和 RT-PCR 檢測可在短短几天內完成，有效的節 省了時間。此外，RT-PCR 檢測的另一個好處是它可以使用細 針穿刺或細胞學標本。隨著 SS異位檢測新方法的不斷發展， 分子檢測成為此種腫瘤診斷的重要證據。對於體積大、部位 深的軟組織腫瘤，為了避免不適當的手術，應當首先進行活檢。開放式活檢或者芯針活檢均優於細針吸取活檢，後者雖然能夠 確定惡性腫瘤的存在，但是很少能夠確定腫瘤的類型或者提供 足夠組織用於進一步研究。

3 治療 和其他軟組織肉瘤一樣，手術是 SS最重要的治療手段。其 目的是獲得足夠的切緣（切緣應為正常組織），同時保證沒有或 少有遠期後遺症。並且，當完全切除或非截肢切除可行時，手術 應該作為首選的治療手段。否則，在活檢確診後，進行化療和 / 或放療使腫瘤縮小後，再進行手術。SS往往發生在鄰近神經血管的部位，如 SS在肩 / 腋下和腹股溝 / 膝關節部位切除時，必 須進行神經血管的探查，但通常沒必要切除這些結構。暴露 神經血管的近端和遠端，沿神經血管束進行細緻的分離，並在 必要時切除動靜脈外膜或神經束膜。對於腫瘤局部複發的患 者，手術依然是重要的治療手段。儘管腫瘤局部複發使截肢率 增加，但多數患者還是可以行保肢手術，而截肢手術被認為是 最終的治療手段。手術治療轉移性 SS作用有限，需要謹慎選 擇患者，最好是選擇病變範圍小，無病間隔較長，全身化療反應良好的患者。 輔助放射治療軟組織肉瘤同樣也適用於 SS。SS被認為是惡性級別高的肉瘤，輔助放療用於腫瘤大於 5cm 的患者。輔助放療有很多方式，如外照射（新輔助或輔助）治療、近距離放 射療法和調強放射每個方式都有其優點和缺點，沒有任何一種方式被證實特別適用於SS。但無論哪种放療方式對 SS的局部控制都具有很明確的作用。對於成年 SS 患者，在不 完全切除後通常推薦放療，但是廣泛切除尤其是較大腫物的廣 泛切除後也建議放療。
SS 一直被認為是對化療特別敏感的軟組織肉瘤，早期用 異環磷醯胺為基礎的化療治療轉移性和兒童 SS 作用非常明顯，因此，異環磷醯胺（+/- 阿黴素）為基礎的化療被認為是治 療轉移性 SS的一線治療方式。但是成人 SS較低的發病率 導致無法獲得足夠的病例進行隨機對照臨床試驗，化療的作用 仍不明確。但接受異環磷醯胺為基礎的化療患者有明顯的反應 率，初步結果顯示緩解率高於沒有接受化療和不含異環磷醯胺的歷史對照。但有報道稱 MAI（美司納 + 吡柔比星 + 異環磷 醯胺）化療可以明顯改善SS患者的生存率。目前，治療 SS強 力推薦新輔助化療（術前化療），術前化療比術後化療更為有 利： 1) 使原發灶明顯縮小，便於手術進行； 2）使手術時腫瘤細胞 活力降低，不易播散入血； 3）能更有效的控制和治療微小轉移 灶；4）避免潛伏的繼發灶在原發灶切除後加速生長。 SS生存率與腫瘤大小有關，當直徑＜5 cm 時，即使是有局 部的骨和血管組織轉移，五年生存率也較高為 88%，而直徑 5 cm~10 cm 和＞10 cm 時，五年生存率分別為 38%和 0%。
SS 出現形式與生存率也有關，原發 SS的十年生存率為 55%，而復 發的 SS和轉移的SS 十年生存率分別為 11%和 15%。SS 與 發生部位也有關，頭頸部的 SS預後極差。到目前為止，還沒有 治療 SS的標準化統一方案，但治療的中心議題仍然是如何提 高並穩定生存率降低複發率，改善患者的生存質量。因此，目前 主張對 SS進行綜合治療，以期得到最好的效果。PD-1(programmed death 1)程序性死亡受體1，是一種重要的免疫抑制分子。為CD28超家族成員,其最初是從凋亡的小鼠T細胞雜交瘤2B4.11克隆出來。以PD-1為靶點的免疫調節對抗腫瘤、抗感染、抗自身免疫性疾病及器官移植存活等均有重要的意義。其配體PD-L1也可作為靶點，相應的抗體也可以起到相同的作用。

近年也有臨床試驗應用PD-1(programmed death 1)程序性死亡受體1，是一種重要的免疫抑制分子。為CD28超家族成員,其最初是從凋亡的小鼠T細胞雜交瘤2B4.11克隆出來。以PD-1為靶點的免疫調節對抗腫瘤、抗感染、抗自身免疫性疾病及器官移植存活等均有重要的意義。其配體PD-L1也可作為靶點，相應的抗體也可以起到相同的作用。

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