頸椎後路手術對脊髓型頸椎病的效果

崔紹傑教授，解放軍306醫院，神經外科

脊髓型頸椎病（ＣＳＭ ＣＥＲＶＩＣＡＬＳＰＯＮＤＹＬＯＴＩＣＭＹＥＬＯＰＡＴＨＹ）是頸椎病中較為常見的一種類型，其發病率為１２％～３０％，以４０～６０歲的中年人多見。近年來，由於人們生活及工作方式的改變，其發病率逐漸增高，發病年齡也逐漸年輕化。由於ＣＳＭ起病隱匿，發現後癥狀一般較為嚴重，多有致殘的風險，故治療通常選擇手術方法。手術ＣＥＲＶＩＣＡＬＰＯＳＴＥＲＩＯＲＤＥＣＯＭＰＲＥＳＳＩＯＮＳ的目的在於解除脊髓的壓迫，保護和改善脊髓的功能。手術方式根據手術入路的不同分為前路手術和後路手術。具體手術方式的選擇，目前仍存在較大爭議。一般認為，對於多節段ＣＳＭ（３個或３個以上節段），頸椎後路手術可以在保證安全的前提下從後方擴大椎管，使脊髓向背側移位，達到減壓的目的。

手術方法:病人採用局部及全身麻醉，取俯卧位，頸部後正中切口，顯露Ｃ２～Ｃ７棘突、椎板、關節突關節。頸椎後路單開門椎管擴大成形、棘突骨橋式植骨術：先在一側椎板離中線約５ｍｍ的關節突內緣咬出或用磨鑽磨出一條縱形骨槽，僅去外板，斷面呈Ｖ形，同法咬開另一側椎板全層，一般以癥狀輕側縱形開槽為軸，癥狀重側開門，切斷Ｃ２－３、Ｃ７－Ｔ１之間的黃韌帶，將幾個椎板一齊拉向門栓側，使門栓側椎板內板發生青枝骨折，椎板開門約１．５ｃｍ；自根部咬除開門後的棘突，修剪Ｃ６、Ｃ７棘突並在棘突中心打孔，留做植骨用；在Ｃ４～Ｃ６椎板及開門側椎板殘端到關節突上打孔，用１０號線先穿過椎板，再穿過修剪後的棘突中心，最後穿過對應側椎板殘端結紮，棘突做橋式植骨支撐固定在椎板和關節突間，再將棘間韌帶與門栓側小關節囊及其周圍韌帶縫合固定；止血，放置引流管並關閉切口。頸椎後路全椎板切除術：用尖嘴咬骨鉗或磨鑽在Ｃ３～Ｃ７兩側關節突內緣開槽，切除黃韌帶，完整切除Ｃ３～Ｃ７兩側椎板，見硬膜膨隆良好，止血，放置引流管，關閉切口。

術後常規給予抗生素預防感染治療１ｄ，並給予糖皮質激素、脫水、營養神經等治療，術後２４～４８ｈ根據引流量拔除引流管。拔除引流管後病人可戴頸圍領下地活動，加強功能鍛煉，頸圍領的佩戴時間約２個月。

觀察指標:頸椎曲度及椎間高度測量頸椎曲度的測量：對病人術前、術後３個月及長期回訪時頸椎側位Ｘ線片，採用Ｂｏｒｄｅｎｓ法測量頸椎生理曲線的深度（弧弦距）。正常值為（１２±５）ｍｍ，如果測量值＜７ｍｍ為頸椎曲度變直，＜０ｍｍ為頸椎曲度後凸。椎間高度的測量：在術前、術後３個月及長期回訪時側位Ｘ線片上，測量手術節段最上位椎體的上終板中點至最下端椎體下終板中點的距離。椎間高度的變化＝術後椎間高度－術前椎間高度。

神經功能評價評價採用日本骨科學會ＪＯＡ評分系統，並計算ＪＯＡ評分改善率。ＪＯＡ評分改善率＝（術後評分－術前評分）／（１７－術前評分）×１００％。ＪＯＡ評分改善率＞７５％為優，５０％～７４％為良，２５％～４９％為可，２５％以下為差。

ＣＳＭ是由於頸椎椎體及相鄰軟組織的退變（椎間盤突出、椎體後緣骨質增生、後縱韌帶骨化、黃韌帶鈣化、椎管狹窄等）對脊髓造成壓迫，使脊髓缺血繼而出現功能障礙，臨床上常表現為四肢麻木無力、持物困難及足底踩棉感等；脊髓的長時間受壓可導致ＭＲＩ上脊髓信號的改變。對於ＣＳＭ的治療，前路手術由於具有減壓直接徹底、對椎間高度及生理曲度破壞性小等優點，正逐漸取代後路手術，成為治療ＣＳＭ的主要手術方式。但對於多節段ＣＳＭ的治療，頸椎後路手術較之前路手術仍具有一定的優勢：後路手術是利用頸椎生理前凸的「弓弦」作用，使脊髓後移，從而對脊髓起到間接減壓的作用；該術式具有操作簡單、術野開闊、減壓節段長等優點，同時還降低了術中損傷脊髓的可能性。所以ＣＳＭ的治療，應嚴格掌握手術指征，合理選擇手術入路及方式，在保證安全的前提下充分減壓，達到預期療效。兩種手術方式短期內均可保證減壓的充分性，而全椎板切除術破壞了頸椎後柱，導致頸椎穩定性變差，術後瘢痕組織增生可導致脊髓再度受壓，從而影響長期療效。後路單開門術與全椎板切除術相比較並未破壞小關節的穩定，而且由於保留了椎板，可以防止由於瘢痕組織增生所造成的椎管再次狹窄。

頸椎後路手術最常見的術後併發症為ＡＳ，其發生率超過４５％。導致ＡＳ發生的原因有很多種，孫宇等認為ＡＳ主要與術後頸椎總活動度的減少密切相關，陳維善等的研究也證實了這一觀點。也有理論認為，手術後肌肉層次的破壞使瘢痕組織增生粘連，引起纖維織炎導致ＡＳ的發生。但是全椎板切除術術後病人ＡＳ的發生率要高於後路單開門術。有學者認為，後路手術對肌肉及韌帶等結構的破壞，會致使其維持後伸狀態的作用受到影響，導致「鵝頸畸形」。Ｃ５神經根麻痹是頸後路手術另一常見的併發症，其發生率為３．２％～２８．０％。主要表現為三角肌的癱瘓，可伴有感覺減退，但一般不伴有脊髓壓迫癥狀的加重，在３～６個月內多可恢復。

其發生的原因主要是椎管擴大後脊髓後移，Ｃ５椎體位於頸椎曲度的頂點且Ｃ５神經根最短，脊髓後移對神經根有一定的牽拉從而產生相應癥狀。傳統的單開門術式，直接將開門側椎板用縫線固定在對側關節囊或者椎旁肌上，病人術後摘除頸圍領後頸部的運動有可能引起縫線的鬆動，從而出現再關門。兩種術式對頸椎曲度、椎間高度均有一定影響，因為兩種術式均破壞了頸椎後部結構，導致頸椎術後失穩，頸椎曲度及椎間高度發生變化。為防止頸椎術後後凸畸形的發生，目前已有全椎板切除、側塊螺釘固定術及各種改良的後路單開門術等術式，通過內固定器械的應用，改善了術後頸椎曲度變化。但是，內固定器械的費用仍在一定程度上制約了改良手術的開展。總之，兩種後路手術對於治療ＣＳＭ均能取得較好效果，但單開門術較之全椎板切除術具有長期療效好、併發症少等優點，故在手術操作能力的範圍內，手術方式的選擇應傾向於後路單開門椎管擴大成形、棘突骨橋式植骨術。

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