美國為實現全民醫保經歷的百年掙扎
美國的醫療體系是一個充滿矛盾的龐然大物。一方面，它在醫療服務價值和就業方面佔據國民經濟極大比重，生物醫學研究、醫療科技和製藥產業領先世界，醫療管理和監督非常嚴格。另一方面，結構重複，浪費驚人，資源分配不合理。從醫療保障體系來講，在奧巴馬醫改之前，美國並沒有實現全民醫保。此外，美國醫療制度的一大挑戰是醫療費用節節高升。（圖為紐約港自由女神像）
2009年，美國在醫療方面的支出2.5萬億美元，人均8160美元，佔GDP的17.6%。預計到2018年，人均支出將達1.31萬美元，佔GDP的20%。這在世界各發達國家中是絕無僅有的。2006年，美國醫療衛生行業約有1370多萬僱員，佔全國就業人口的10%左右，超過製造業僱傭人員總和，這同樣顯示了醫療衛生行業在美國國民經濟中的地位。
美國醫療服務、保險、製藥和醫療產品的各行業都有全國性組織，僱傭大批遊說人員，用各種方式直接、間接地影響醫療制度方面的立法，千方百計地擴大自身利益。這也是屢次醫改胎死腹中非常重要的原因之一。（圖為國會山）
2009年，美國共有5795家醫院，其中公立醫院1303所（聯邦政府有211家、州縣政府有1092家），佔22.5%；私立非營利性醫院2918家，佔50.4%；私立營利性醫院998家，佔17.2%；另有主要由州縣政府設立的444家精神病院和117家長期護理醫院。美國聯邦政府醫院基本只服務現役軍人、退伍軍人、北美原住民，不對平民開放。（圖為海軍醫療船）
美國最大的私營營利性連鎖醫院集團是美國醫院公司（Hospital Corporation of America，HCA），在20個州有166家醫院。另一家較大的營利性連鎖醫院企業泰內醫療（Tenet Healthcare）擁有55家醫院。連鎖康復醫院公司南方醫療（HealthSouth Corp.）旗下經營93家康復醫院。
從傳統上講，美國醫生都是自由職業者，他們自設診所、自負盈虧。即使現在，大多數醫生也並不受雇於醫院，而是自組機構，和醫院簽訂合作協議，在醫院內行醫。醫生和醫院各自獨立向病人、保險公司或政府收取費用。病人在醫院看完病後，會收到從同一醫院不同部門和不同專科醫生寄來的一大堆賬單。
美國各地都有醫生協會，全國性的醫生協會是美國醫學會（AMA），約20%的醫生是這個組織的成員。該組織對內製定職業規範和標準，整合醫生之間的利益，對外代表所有醫生介入政府醫療政策的制定和修改，其遊說能力非常強大。美國醫學會幾十年來態度保守，力求保護醫生的高收入和職業自由度，每當關鍵時刻極力阻撓醫改。（圖為AMA在開會）
醫療保障方面，聯邦政府通過聯邦醫保（Medicare）對全國65歲以上老人和殘疾人進行統籌醫療福利，同時聯邦政府和各州政府對符合條件的貧困人口，特別是貧困的孕婦、兒童和老人提供醫療補助（Medicaid）。
絕大多數65歲以下的美國人的商業醫療保險通過僱主購買，作為員工的福利，僱主承擔保費75%左右，員工承擔約25%。小企業主以及自由職業者往往通過地區行業協會團購。沒有僱主補貼的個人也可以從私營保險公司購買醫療保險，但保險公司可根據投保人情況選擇是否承保並決定保費。所有購買商業醫療保險的群體產生醫療費用時，其大部分由醫療保險公司支付。（圖為保險廣告）
總體而言，美國醫療體制存在兩大問題。其一是醫療費用過高。其二是醫保覆蓋不全。在奧巴馬醫改之前，美國有4500萬—5000萬人沒有任何形式的醫保，占人口比例15%以上。這在世界上所有發達國家中是絕無僅有的。無保險人群中，大部分人薪水較低，相對集中在美國南部和西部，拉丁裔移民占不小比重。
是否要為無保險人群提供醫療福利一直是美國一個非常有爭議的話題。左派民主黨認為應該為所有國民提供醫療福利，這是政府的責任，醫療應該是公民的權利。而右派共和黨認為買不買保險是個人的責任，不是政府的責任，政府不應該提供全民醫療，也不該過多干涉私營醫療產業。圍繞醫改議題，兩党進行了長期對抗。（圖為驢象之爭漫畫）
1912年，共和黨內的進步派、後組建進步黨的前總統西奧多·羅斯福重新參加總統選舉，提出全民醫療保險、婦女選舉權、產業工人安全工作條件等社會主張。結果他被伍德羅·威爾遜擊敗，美國第一次全民醫療保險的建議出師未捷身先死。1920年，美國醫學會通過大會決議，反對任何形式的「強制性醫療保險」，即全民醫療保險。（圖為西奧多·羅斯福）
1934年，民主黨人富蘭克林·羅斯福總統和民主黨控制的國會起草討論《社會保障法》，準備為正在經濟大蕭條中的美國人提供殘障保險、失業補助、退休金等各種社會保障，作為羅斯福新政的一部分。其中的全民醫療保險部分遭到美國醫學會的強烈反對，民主黨人擔心影響整個法案的通過將其撤出最後的法案。（圖為富蘭克林·羅斯福簽署《社會保障法》）
1945年4月羅斯福總統去世，副總統杜魯門繼任總統之後，立刻提議國會進行醫療制度改革。杜魯門自己提出的十年計劃中包括了強制性全民醫療保險、擴大醫院建設投資和倍增醫生護士人數等措施。美國醫學會立刻指責這樣的醫療制度是「社會主義醫療」，致使改革又一次在國會流產。1948年，杜魯門勝選連任，又提出同樣的改革，但1950年朝鮮戰爭的爆發使得醫改擱淺。（圖為杜魯門和麥克阿瑟）
1960年，民主黨人約翰·肯尼迪當選總統。全民醫療的死敵美國醫學會發起「咖啡杯行動」，讓醫生的太太們邀請親朋好友到家裡喝咖啡，請他們給國會議員寫信，反對全民醫療保險和全國性政府醫療管理機構。當時剛步入政治圈子的共和黨人里根也積极參与行動，還製作演講唱片，進行鼓動。（圖為里根的反醫改宣傳）
1964年大選民主黨大勝，約翰遜連任總統。隨著民權運動和工會勢力的空前增強，為老人和殘疾人提供全國性醫療福利的聯邦醫保和為貧困兒童與家庭提供醫療福利的醫療補助終於勝過美國醫學會的反對，在1965年獲得通過。但聯邦醫保仍然不是一個全民性醫療福利，覆蓋人口不足1/6，美國醫療籌資制度依然是分散零碎的。（圖為1960年代民權運動）
1971年，醫療制度問題再次成為全國焦點。共和黨人尼克松總統和民主党參議員愛德華·肯尼迪（肯尼迪總統的弟弟）提出不同方案。尼克松支持由僱主補貼的私營保險公司經營的保險制度，肯尼迪參議員則主張成立覆蓋全民的政府統一付費的制度。1973年，尼克松簽署《健康管理組織法》，希望通過推廣健康管理組織來控制醫療費用，改善民眾健康指標。（圖為尼克松）
1976年大選中，民主黨候選人吉米·卡特重新提出建立全國性醫療保險制度，覆蓋全民，並規定最低保障。雖然其當選，但由於之前於1973年開始的經濟滯脹，任內發生的伊朗人質危機和1979年石油危機，醫改的提議被扔在了腦後。1980年大選，里根勝出，他與繼任的喬治·布希（老布希）連續了12年的共和黨執政，其間，沒有任何醫療制度方面的改革。（圖為卡特）
1993年，民主黨人柯林頓總統上任5天之後成立「總統國家醫療改革特別工作組」，希拉里任組長。8個月後，方案公布，核心是所有65歲以下不能享受聯邦醫保的人必須購買醫療保險，有工作的人僱主補貼，小公司、低收入、沒有工作的人由政府補貼。所有投保人按地區形成「地區醫療購買聯合體」，統一與醫療保險公司談判。醫療保險行業實行「有管理的競爭」，在聯邦一級設立全國醫療監管局。（圖為柯林頓和希拉里）
柯林頓醫改方案遭到共和黨強烈反對，各利益團體也趁機攪渾水。在媒體不斷操作和誤導下，社會輿論對醫療改革的態度從期待和支持轉為懷疑和恐懼。1994年11月，國會換屆選舉，共和黨橫掃參眾兩院，奪回了國會控制權，並一直保持到2007年。柯林頓在他的任期內再也沒有機會重新進行醫改。從1994年柯林頓醫改失敗到2008年小布希連任8年總統的14年間，美國醫療制度基本沒有什麼變動，所有問題依然存在。（圖為小布希）
2009年，民主黨人奧巴馬上任後立刻把醫改作為任期第一年頭等大事。6月，參眾兩院公布了各自的醫改法案草案，合稱2009年《美國適價醫療選擇法》。主要內容包括：所有收入在貧困線以上的人必須購買醫療保險，否則以增加稅收的方式進行罰款；私營保險公司定價受到一定限制，且不得以任何理由拒保；聯邦政府建立公共醫療保險計劃；對收入超過一定標準的個人加徵稅收；使製藥公司降低葯價。（圖為奧巴馬）
草案一經公布，就引起很大爭議。反對聲音主要來自共和黨及其利益聯盟，源頭是意識形態、黨派政治和商業利益。醫療相關行業對醫改中壓低醫療成本的舉措憂心忡忡。私營醫療保險行業擔心公立醫療保險會搶走大量投保人，而且怕改革方案嚴重壓縮它們的利潤空間。對於針對個人和小企業的強制性保險也有很多反對意見。對個人來講，這侵犯了個人自由；對小企業來說，這將大大增加它們的人工成本。（圖為奧巴馬醫改反對者）
2010年3月，奧巴馬簽署了參眾兩院以微弱優勢通過的2010年《病人保障和適價醫療法案》。該法案將沒有醫療保障的5000萬人中的3000多萬人納入醫保體系，結束了美國作為唯一一個沒有全民醫保的發達國家的尷尬地位。另一方面，奧巴馬醫改也是政治妥協的產物，原先設計的政府公立醫療保險計劃被束之高閣。此外，醫改也沒有真正觸及醫療費用上漲過快的問題。（圖為奧巴馬簽署醫改法案）
共和黨對奧巴馬政府運用立法程序中的特別規定強行通過醫改法案不服，法案通過之後就立即組織人馬，以醫改法案中的某些條款特別是規定個人必須購買醫療保險的條款違憲為由，提起訴訟，希望推翻醫改法案。2012年6月，美國聯邦最高法院裁決奧巴馬醫改法案核心內容——強制參保條款符合憲法規定。2015年6月，最高法院裁決，支持聯邦政府向640萬參保者繼續發放醫保補貼。（圖為聯邦最高法院）
博弈仍在繼續。2016年初，共和黨人、總統競選人川普揚言，當選之後，在醫療保險方面，將廢除奧巴馬醫保法案。「這是一個徹頭徹尾的災難，它將一去不復返。」（圖為川普）
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