中國古代醫院不能持久發展的原因

文史 05-03

中國古代醫院不能持久發展的原因

美國傳教士伯駕在廣州開了一間藥房，為中國人看病，這就是博濟醫院的雛形。（南方周末資料圖/圖）

中國傳統醫患關係注重患者的感受，注重個體療效，但是卻忽略了效率問題，而西方中世紀的醫院，在組織上已經具備了實現效率醫療的基礎條件。它像工廠一樣「維修」病人，以病為中心，而不是以人為中心，在許多方面也許犧牲了患者的利益，但卻滿足了工業化社會的效率需求。

中國歷史上曾有很多「醫院」，但皆曇花一現。醫學水平同樣處於形而上學階段的歐洲中世紀，醫院為何能發揚光大？箇中原因，恐怕不是教科書中「西方殖民主義者依靠堅船利炮傾銷文化」那麼簡單。中國古代醫學的痼疾，大概是一個主要的原因。

中世紀歐洲的一家醫院

何為醫院？如果我們將醫院定義為有固定場所、醫患關係中醫者主動患者從動、有住院制、有分科、分部門協作、享有開放式學術交流機制的醫療組織的話，那麼中國古代基本上沒有醫院可言，有人可能要責難這是以現代視角追溯古人，但有意思的是，現代化醫院的基本模式，就是歐洲中世紀時期奠定的。

下面是拜占庭潘托克拉托爾醫院（建於1136年）的基本情況，這是中世紀歐洲眾多醫院中的一個代表。

這是一座修道院領導下的醫院，由麻風醫院和老人之家組成。有50張病床，外加5張機動病床。分為五個區，一區外傷及骨折，二區眼科及腹部疾病，三區婦科，四區和五區收留其他男性患者。每床標配床墊、床單、枕頭、被各一條，毯子兩條。被子每年拆洗一次。每個病房有火爐三個，廁所二座。每個患者每周洗澡兩次。

院長是修道院院長，另有4名修道士幫助管理。主治醫師2人，病房主管2人。醫生10人，外科醫生2人，門診醫生2人。女醫1人。每個男病房有護士2人，雜役4人。女病房有女護士4人，女雜役4人。醫院有藥劑師5人。另有車夫、保姆、廚師、門房、清潔工若干。還有負責喪葬的專門人員。

而患者伙食在當時來說不算好也不算壞：每天850克麵包，2盤加油蔬菜，2個洋蔥。患者可以自掏腰包額外加餐。

拋開時代特色濃厚的建築外觀不論，單看其內部組織，潘托克拉托爾醫院已經頗類似於近代醫院，具備了固定場所、專業醫護人員、住院制、門診與住院相分離等諸多特徵，並且早早就確立了醫主患從的醫患關係。這樣的醫院在當時並不罕見。當時歐洲的醫生分為教內、教外兩大類，都有自己的醫院組織，對中世紀歐洲醫學產生巨大影響的阿拉伯醫學，甚至在更早時期就有了醫院，而且經費來自遺產稅或富人捐贈。現代醫院的源頭，就是這種中世紀醫院。目前國際史學界開始反思對「黑暗中世紀」的程式化認識，這大概也可算作是中世紀的亮點之一。

中國歷史上也曾有很多「醫院」

對於古代技術和技術組織的評價，現代中國人常陷入探討「有無」的窠臼，也常被所謂的「李約瑟問題」所困擾。面對缺乏科學思維、有效轉換機制和對話交流平台的歷史事實，評價各種技術成就，應該堅持「點、線、面結合」的原則，要明了技術曾經達到過的高度（「點」），又要顧及中國傳統社會技術的「經驗科學」特色以及私相傳授的教育模式（「線」），還要考慮這項技術是否得到發揚光大，並且轉化成公共技術，從而對社會福祉產生重大影響（「面」），並非所有的技術成就都經歷過點—線—面的歷程，有時「點」永遠是「點」，並沒有對全社會產生深遠影響。醫院問題就是如此。

中國歷史上曾有很多「醫院」，但皆曇花一現。《漢書》卷一二《平帝紀》：「郡國大旱，蝗，……民疾疫者，舍空邸第，為置醫藥。」這是中央政府在災荒期間的臨時舉措，也是中國有記載的最早的醫院。在中國這個缺乏公民自治傳統的社會裡，醫院的設置，常常需要藉助政府行政力量或宗教勢力的幫助，除了大量政府行為外，僧團也逐漸開始涉足醫療組織建設，《續高僧傳》卷二《隋西京大興善寺北天竺沙門那連提黎耶舍傳》：「（梁天保七年，公元568年）收養癧疾（麻風病），男女別坊，四時供承，務令周給。」更著名的佛教醫院則是唐宋時期的悲田病坊和福田院。這些病坊有固定場所，有一定的經費來源，已經具有醫院的外殼，但是其內在養成卻屢遭打斷。

專制政府的一大特點，就是不僅壟斷一切權力，甚至還要壟斷做好事的機會，僧團勢力的發展帶來了多次大規模的毀佛，尤其唐武宗時期的毀佛，對病坊產生了巨大影響——病坊的主辦權被褫奪，轉化為官辦，這個最能吸引貧民、收攏人心的機構，從此被納入體制之內，但是正如大多數官辦社會功能組織的命運一樣，病坊很快就流於形式，從唐人文獻中，我們看不到多少依靠病坊得到有效醫療的記載。而且病坊從創辦之初，就和慈善事業相混淆，晚唐黃巢進攻關中時，神策軍中的那些掛名軍籍的市井混混，在急需找人冒名頂替時，竟然都找到了病坊。能替人冒名出征者，大概都是乞丐之流，算不上什麼真正的病號。

此後的醫院組織雖然屢屢出現，但是命運多舛，可以說具備官辦組織人亡政息的典型特徵，與統治者個人好惡密切相關，比如宋徽宗崇道，就大力發展各種慈善事業，這裡也包括醫院，陸遊《老學庵筆記》卷二對此有這樣的描述：「崇寧間……而置居養院、安濟坊、漏澤園，所費尤大，朝廷課以為殿最（按：官員考核佳者為最，差者為殿），往往竭州郡之力僅能枝梧，諺曰『不養健兒，卻養乞兒，不管活人，只管死屍』，蓋軍糧乏、民力窮皆不問，若安濟等有不及則被罪也。」其中安濟坊就相當於醫院，居養院相當於賑濟所，漏澤園相當於殯葬所。這種慈善事業蓋過國家正常行政支出的現象，恐怕只能用「長官個人意志」來解釋。隨著宋徽宗的被俘和北宋的滅亡，繼任者們似乎再沒有如此大的熱情。兩宋期間，官辦醫療事業的明星是官方藥局和《太平惠民和劑局方》，醫院起到的作用很有限。

中國古代醫院不能持久發展的原因

中世紀潘托克拉托爾醫院現在的外觀圖。（南方周末資料圖/圖）

中國古代醫院不能持久發展的原因

中國古代的醫療事業，主要由民間醫生來承擔，而且他們以單打獨鬥為主。可以看到，熱衷於建立醫院者都別有訴求，或者通過醫院吸引信眾，或者為了賑濟災民展現政府體恤之情，而醫者本人卻對此並不熱衷。這恐怕比政府意志、世俗與宗教勢力之爭更能解釋醫院在中國不能持久發展的原因。

首先，中國醫患關係的模式不利於醫院的產生。醫院必須建立在醫者主動、患者從動的醫患關係基礎上，這樣才能實現對患者的持續治療。中世紀的歐洲，在十字架下，疾病被看做神給予的歷練，或者是個人品德瑕疵所帶來的苦難，所以修道院內的醫患關係中，醫者居於主動地位，患者從動，那時幾乎很少見有因為療效而產生的激烈的醫患矛盾。即使是在教外醫學中，醫生一般也不會在醫患糾紛中吃虧，因為仲裁者往往也是醫生。即便是作為弱勢群體的猶太醫生，也往往在醫療糾紛案件審理中獲勝。

但是中國古代的醫患關係卻恰恰相反，醫者是從動、被選的。雷祥麟指出：「在20世紀以前的中國，醫療的主體是病人，病人自主地擇醫而求治，醫生是被動地提供醫療服務。病人這方全家都會參與醫療過程，而且握有最終決定權。」古克禮（Christopher Cullen）在研究《金瓶梅》過程中發現，中國古代患者有頻繁換醫的行為，似乎在追求立竿見影的效果，他稱之為在尋找「魔術子彈」。而且患者還會故意設置難題考驗醫人，蘇軾就記載了當時流行的「困醫」行為，當時的士大夫延請醫人之後，往往故意不告知病情，而是請醫者診脈，一旦能將病情講清楚，才能算正式投醫（《東坡志林》卷六）。蘇東坡對此深惡痛絕，望聞問切乃診療四大要素，只靠一個「切」怎能考驗醫人水準？所以他經常反其道而行之，延請醫人之後就將病情和盤托出，並在診療過程中觀察醫者的能力。他看來也不能免俗，只是考察方式不同罷了。

世俗的特點在這個領域內展現無餘，療效的好壞沒有神權外衣的保護，中國醫者必須直接面對患者負責，而且他們的經濟來源就是患者的錢包。而中世紀的歐洲，醫療事業被修道院把持，修道院並不將此作為主要經濟來源，也就不會有遷就患者的習慣。孰主孰從，早已經被中西不同的社會形態所決定。

其次，中國古代醫者保密風氣嚴重，善於單打獨鬥，這也是與以分科協作為基石的醫院格格不入的地方。俗語云「教會徒弟餓死師傅」，醫人幾乎全部仰賴市場生存，面對患者的擇醫試醫，沒有絕招是無法立足的，因此中國傳統醫界保密風氣十分濃厚，直接影響了醫學的發展。程衍道說：「間有二三驗方，亦惟是父師傳之子弟，絕不輕以示人，而其鐫行於世者，率皆依樣葫蘆，時或改頭換面，以博名高則已矣。」《千金翼方》卷五《婦人面葯第五》：「面脂手膏，衣香藻豆，仕人貴勝，皆是所要。然今之醫門，極為秘惜，不許子弟泄露一法，至於父子之間亦不傳示。」甚至還曾經出現過醫者之間互相傾軋的現象，扁鵲（秦越人）就是死於秦國太醫李醢之手，還有醫者通過在另一醫者藥方里擅增毒藥的方式嫁禍於人。

保密至上的時代，必然沒有學科發展所必需的正常的交流平台和話語體系，宋代洪邁《夷堅志》記福州某人患眼疾爛緣血風，友人趙子春聲稱有特效藥「二百味草花膏」。患者疑心，從未聞有如此大型的藥方。第二天趙攜葯而來，患者一試果然奇效。求問其成分，趙和盤托出——其實只是羯羊膽，去油脂填蜜，晒乾碾粉，「以蜂采百花、羊食百草，故隱其名以眩人云。」《蘇沈良方》記載了一種葯「老翁須」的種種別稱：「水楊藤」、「大薜荔」、「千金藤」、「金銀花」、「金釵股」等等，「余以本草考之，乃忍冬也。」藥名故弄玄虛，無非是出於保密之需要，如此還能指望有正常的分科協作嗎？這個現象幾乎貫穿當時醫療界的各個方面。

被動的醫患關係和保密習氣帶來的就是分科協作的困難。甚至傳統的精英思想下，連基本的社會分工都遭到非議，比如孫思邈等就抱怨過醫、葯分工：「古之善醫者，皆自採藥……今之為醫，不自採藥，……古之醫有自將採取，陰乾暴干皆悉如法，用藥必依土地，所以治十得九。今之醫者，但知診脈處方，不委採藥時節，至於出處土地，新陳虛實皆不悉。」（《備急千金要方》卷一）這是一種傳統的精英思想，它追求個體療效，追求精益求精，唯獨對效率毫不在意——一個醫者被動等待患者召喚的時代，醫者為什麼要對效率上心呢？面對疾病的威脅，醫人原本就不是唯一的對抗力量，求助咒禁巫術和有病硬抗的大有人在，醫者是被動等待患者的召喚，因此醫患關係模式也就不必適應「效率醫療」的需求，只需滿足「適醫階層」需求即可。

這也就是為什麼我們看到，中國古代的醫者都是雲遊神仙一般的游醫或者坐堂醫為主，他們可以有技術上的分科，但是卻缺乏組織上的協作。

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