警惕！冠脈造影正常也可能有冠脈病變

冠狀動脈造影是已公認為的診斷冠心病的「金標準」。但有些由冠狀動脈病變引發的心絞痛患者冠狀動脈造影卻是正常的，這是怎麼回事呢？

作者：李佳

來源：醫學界心血管頻道

1、冠狀動脈痙攣性心絞痛

冠狀動脈痙攣是由於中樞神經和自主神經功能失調引起冠狀動脈功能性狹窄，稱血管痙攣性心絞痛。與一般由動脈粥樣硬化引起的勞力性心絞痛不同的是，發病時無明確體力活動或情緒激動等誘因，而是有了特定的時間節律性，幾乎都在靜息時或午夜至凌晨發病，且自髮型心絞痛發作次數多，持續時間長和程度較嚴重，不易為硝酸甘油所緩解。

此病年輕人較多，女性多於男性，常有明確的冠心病易患因素，如吸煙、心理應激、高脂血症、冠狀動脈敏感性增高等。血管痙攣可發生於形態正常或輕度粥樣硬化的血管，冠狀動脈造影可以正常或輕度狹窄（＜50%）。少數患者由於冠狀動脈持續痙攣時間過長，血栓形成而誘發急性心肌梗死、惡性心律失常及猝死等冠脈事件。

目前對冠狀動脈痙攣的臨床診斷手段有限，主要診斷依據是靜息時自發性胸痛和心電圖有心肌損傷或缺血性改變與心肌損傷的標記物肌鈣蛋白改變，有上述徵象的患者如冠狀動脈造影正常即可確診^[1]。

2、冠狀動脈微血管性心絞痛

早年由於病因不明，把這種典型的勞力型心絞痛而冠狀動脈造影正常命名為「X綜合征」，其特點是冠狀動脈微血管痙攣，而後被稱為冠狀動脈微血管性心絞痛^[2]。它是由於局部血管異常收縮而出現遠端的心肌缺血，是一種局部血管功能性改變，因為其病變部位在目前冠狀動脈造影技術不能顯影的小冠狀動脈，故目前主要依據勞力型心絞痛癥狀，心電圖運動試驗陽性或心肌核素檢査顯示心肌缺血而冠狀動脈造影正常而確立診斷^[3]。冠狀動脈微血管性心絞痛以年輕或中年女性多見。近年臨床發現絕經期女性發病率比較高。

3、心肌橋

心肌橋是一種常見的先天性冠狀動脈異常。其人群發生率為1%~2%，超聲、CT、磁共振及冠脈造影等對心肌橋均易顯現。

正常冠狀動脈行走於心髒的表面，而心肌橋是冠狀動脈或其分支行走室壁與心肌纖維之間，當心肌收縮時，由於埋藏在心肌內的一段冠狀動脈擠壓而發生狹窄甚至閉塞，擠壓嚴重時可發生心肌缺血而引發心絞痛^[4]。

由於心肌收縮力越強、擠壓越嚴重，心絞痛也越重，故增強心臟收縮力的各種因素，如劇烈運動、強心藥等都可能引發心絞痛。相反，減弱心肌收縮力的因素，如安靜休息、β阻滯劑、鈣離子拮抗劑則可減弱對心肌橋的擠壓，而緩解心絞痛。

參考文獻：

［1］嚴銘玉,王駿王,鳴和.冠狀動脈痙攣性心絞痛的識別及治療[J].世界臨床藥物.2011(7).

［2］Kemp HG．Left ventricular function in patients with the anginalsyndrome and normal coronary arteries［J］.Am J Cardiol，1973，32( 3):375-376.

［3］ 謝雄偉,庄漢屏,唐鳳英,等.辛伐他汀對 X 綜合征心功能儲備及內皮功能的影響［J］． 中南大學學報: 醫學版,2008，33( 8):700-705.

［4］Smith SC,Taber MT,Robiolio PA,et al.Acute myocardial infarction caused by a myocardial bridge treated with intracoronary stenting[J].Cathet Cardiovasc Diagn,1997,42:209- 212.

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