心內科醫生告訴您：關於抗血栓的那些事兒
張傑
遼寧省朝陽市中心醫院
為什麼心臟支架術後需要抗血栓治療？
支架內常形成血栓是因為，較老的裸金屬支架一般由不鏽鋼或鈷鉻合金製成，這些材料中大多數具有血栓形成的易感性，近20%的患者會發生急性(通常小於24小時)或亞急性(5-6日)血栓形成。在發生支架內血栓形成的病例中，置入後第1周內發生的支架內血栓形成有超過80%是採用金屬裸支架，而第1個月內發生的有35%以上採用的是藥物塗層支架。還有支架只能治好或者暫時改善支架部位的血管，對其他血管是沒有治療作用的。術後抗血栓治療還可以防止沒放支架的血管動脈硬化繼續惡化。
2.支架後需要服用的藥物有哪些？
防止支架內血栓的藥物有阿司匹林、波立維或泰嘉、替格瑞洛、華法林等。目前已經證實與使用阿司匹林單葯治療相比，使用阿司匹林和血小板P2Y12受體阻滯劑（氯吡格雷）的雙聯抗血小板療法可以將冠狀動脈支架內血栓形成的風險及其導致的心肌梗死或死亡的後果明顯降低。防止冠心病其他部位血管病變進展的藥物有他汀類降血脂藥物。患者還要積極治療和控制好高血壓、糖尿病，才可以達到控制冠心病其他部位血管病變的目的。
3.常用藥物以及劑量？
氯吡格雷為首選的血小板P2Y12受體阻滯劑，使用劑量為75mg/天。阿司匹林75-100mg/天，而不是更高劑量。 替格瑞洛每次90毫克，2次/天。
4.抗血栓治療需要多長時間？
①對於採用藥物塗層支架或者裸金屬支架治療、沒有高出血風險且1年內沒有非心臟手術計劃的穩定患者，要求阿司匹林加氯吡格雷治療至少12個月。②對於在12個月內無明顯併發症的穩定患者，建議繼續再進行18個月的該治療。如果特別擔憂死亡或出血的風險增加，或者由於繼續進行雙抗治療有相關的困難，12個月後患者決定停止治療也是可以的。③對於使用裸金屬支架治療有高出血風險或者1年內有非心臟手術計劃的患者，建議最短1個月的連續雙聯抗血小板療法。對於接受藥物塗層支架治療的此類患者，推薦最短6個月的連續治療。④在所有植入支架的患者中，需要無限期地持續使用阿司匹林。
5.中斷治療的風險性有多大？
雖然對於大多數已接受冠狀動脈支架的患者，我們要求進行為期1年的雙抗治療，但在一些患者中也有必要暫時停葯(中斷)。基於目前醫學證據和臨床經驗表明，在30日前暫時停葯具有較高風險。在1個月至6個月之間停葯的風險不確定。不過只要繼續使用阿司匹林，在6個月之後暫時中斷P2Y12受體阻滯劑可能是安全的。
6.支架後反覆出現雙下肢紫癜、便潛血、鼻出血、牙齦出血等，需要停葯嗎？
心臟藥物塗層支架術後需要口服阿司匹林與波立維至少1年，不需要服用法華林，之後可以停用波立維；如果沒有滿1年，也不建議因為一點點紫癜或者少量出血就停葯，否則有可能會引起心臟支架內血栓形成堵塞血管，人為造成再一次心梗。口服這兩種藥物的確會增加胃腸出血風險，但是心臟已經放了藥物塗層支架，只能嚴密監測便潛血和血色素，可以同時服用質子泵阻滯劑，奧美拉唑或者泮托拉唑等，降低胃腸道大出血風險。
7.接受其他手術時怎麼辦？：
冠心病植入支架後的患者在接受其他手術前應告知手術醫生自己的既往病史，以便醫生權衡利弊。一般的外科手術前都應停用阿司匹林和氯吡格雷等抗凝藥物，以免術中大出血。但患者如果是裸金屬支架植入後3個月內或藥物支架置入後1年內，停用上述藥物會誘發支架內血栓，造成急性心肌梗死，威脅生命。所以介入術後患者盡量不要在這段時間內行外科手術。如必須手術，可在住院嚴密監護下，遵醫囑停用阿司匹林和氯吡格雷5-7天，醫生可能會應用低分子肝素皮下注射，但仍有發生心肌梗死的可能。如果不是十分必要，阿司匹林還是需要服用的。
8.外傷或者內臟出血怎麼辦？
外傷時最常遇到的問題是出血，如為體表局部出血，可壓迫止血，不能停用阿司匹林和氯吡格雷等抗凝藥物。但如果懷疑有內臟出血或顱內出血，必需停用阿司匹林和氯吡格雷時，需要儘快入院，在醫生的嚴密觀察下治療。
9.除了藥物，生活習慣上需要注意什麼？
心血管硬化性疾病是長時間生活習慣不健康造成的。許多人並不想改變自己的生活方式，認為只要放了支架，同時服用藥物就可以一勞永逸，心臟就等於上了保險。其實不然，心血管病到了需要放支架的程度，是沒有辦法的辦法。改變生活習慣也同樣重要，像嚴格控制飲食，減少脂肪類的攝入；適當運動，循序漸進可以促進側支循環的建立；減肥，戒煙酒；調整心態，保持心情平穩，避免突然情緒激動；積極控制血糖、血壓等。
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