什麼？糖尿病也是典型的心身疾病！

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這位患者是位56歲女性,到我這裡就診。一進門就強烈要求住院治療。她痛苦不堪地說「受不了了!求求您，醫生，收我住院吧!我這是不是快癱了，怎麼這麼難受啊?」「您別著急，喘口氣，坐下慢慢說。」我一邊翻她的病歷，一邊問她，「現在怎麼不好?」「四肢抽著疼、渾身乏力、麻木、心跳胸悶、煩躁、脖子僵硬、全身酸痛、還老出汗。四年啦!」

我進一步了解病史，問她以前得過什麼病?從她自述中得知——10年前右腋下長一粉瘤，感染後切開引流，上、換藥一個月，這時發現了高血壓、糖尿病。一直服藥;

7年前，四肢出現疼痛，自覺有劍突腫物，到骨科就診。診斷為「劍突骨膜炎」，服藥後情況好轉;很快因咽痛、咽部異物感，一個月後至耳鼻喉科，診斷：「慢性咽炎」，服藥;同年又因陣發心悸胸悶在內科就診，診斷「心律失常」，服藥;

5年前，因「頭暈5天伴視物旋轉」至神經內科，檢查正常，診斷「短暫腦供血不足」;4年前開始「雙手、雙下肢麻木抽痛1個月，行走無力」至骨科、風濕科，查血沉、自身免疫、類風濕因子，均正常;同年，因「四肢麻木伴雙手抽筋、頭暈頭痛」又至神經科，作核磁共振等檢查；診斷：「腦動脈硬化、末梢神經炎、糖尿病」。用藥情況時好時壞。

我問她：「最近為什麼加重?有沒有緊張、勞累，著急生氣?」

「累倒累不著，急可沒少著!」

「什麼事讓您這麼著急?」

「唉，別提了!都說股市掙大錢，我還相信了。把家裡這點兒錢都扔進去了!可倒好，全賠進去了!35萬啊，我能不著急嗎?急得我沒著兒沒落兒的。成天頭昏眼花、心跳、胸悶、失眠，脖子、肩、背僵硬、四肢疼痛。我琢磨著，這是不是要得腦血栓、癱瘓啊?大夫，你快點兒收我住院吧。我要癱瘓了，家裡可更完了!」

我穩住她的情緒，給她詳細檢查一遍，再端詳核磁片子，沒有發現腦梗塞的體征和影像學改變。心裡有數了。我對她說「您別著急，別害怕。我可以保證，您現在沒得腦血栓。您現在的癥狀都是神經失調的表現，和您心裡著急有關係，醫學上叫心理生理反應。是自主神經功能紊亂，焦慮情緒帶來的。」

她說：「是嗎?這心裡的病有這麼厲害?」

「有!嚴重的都不想活呢!當然，也和個人的性格有關係。您這人一定脾氣急，做事快，什麼都要做好，是個乾脆利落的人!」

她說：「太對了，我這人做什麼都要個好。這回完了。我就有死的念頭，活著不如死了呢!你說，這電視台也成天價忽悠，說這股市怎麼怎麼『牛』!我這一輩子就攢這麼點兒積蓄，敢情辦了個大瞎事兒!全扔裡頭了。活著還有什麼意思?」

我寬慰她，「您這人要強，活著不是為您自己。您還有兒女、孫子輩兒。您看您的兒女多孝敬，(我指著陪她來的孩子)都陪您來看病。您得好好為他們活著，別讓他們分心。錢是人掙的，只要有人在，多少錢都能掙。但是您一病倒了，兒女著急，也影響工作，您等於給他們添麻煩了。」(她的孩子也七嘴八舌地說：錢沒就沒了，您能花多少錢啊?我們都包您吃好喝好。)

她臉上露出欣慰：「嗨，我就是這事鬧的，心裡才不安寧。」我接著對她說：「那您就聽我的。放心，沒得腦血栓。只要您安心服藥，保證您的病好轉。」「那敢情好!」她樂了。

這位56歲的患者不是單純糖尿病、腦供血不足的問題。我給她目前的心理評估是：焦慮抑鬱狀態，給與相應的治療後癥狀明顯好轉。糖尿病也是非常典型的心身疾病。心理因素對其發生、發展、療效和預後起著重要作用。不良的情緒可能導致糖尿病。

人的情緒主要受大腦邊緣系統的調節，大腦邊緣系統同時又調節內分泌和自主神經系統的功能，心理因素可通過大腦邊緣系統和自主神經影響胰島素的分泌。當人處於緊張、焦慮、恐懼或受驚嚇等應激狀態時，交感神經興奮，抑制胰島素的分泌。同時，交感神經還作用於腎上腺髓質，使腎上腺素的分泌增加，間接的抑制胰島素的分泌和釋放而導致糖尿病。

糖尿病也會出現特定的心理特徵：發病早期，患者執懷疑、否認，不能接受患糖尿病，拒絕改變飲食習慣，不接受治療;一旦確診，必須控制飲食，患者覺得被剝奪了生活權利和自由，憤怒、失望無助，發泄一些莫名其妙的「無名火」;由於短時間難以治癒更加焦慮;又因長期治療需要耗費財力而內疚，認為自己成了累贅;甚者還會產生厭世、自殺心理。

這是一例社會因素帶來的病案。不同的時代特徵給人們帶來不同的心理影響，尤其在當下這樣一個機遇和挑戰比比皆是的時代，人們受到的各種衝擊和碰撞。由於思考和行為不當，比如：中老年人一心賺大錢去炒股。心理失衡比任何時候都來得普遍和強烈。

因此，時代提示我們醫務工作者要以綜合、立體化的模式對症診療。在治療中既分門別類，又兼容並蓄、融會貫通。有的放矢，而不是各掃門前雪式的治療。

另外提醒：以下幾種情況並非都是糖尿病。

1、應激性高血糖。產生於急性心腦血管病、嚴重燒傷、感染性休克等，發生率50%;

2、甲亢糖尿病。甲狀腺素過多，胃腸吸收糖增加，交感神經系統興奮性增加導致胰島素分泌減少，肝糖產生增加，組織吸收葡萄糖減少，糖原分泌增加;

3、肝病性糖尿病肝損害。肝儲備下降餐後高血糖;

4、急性胰腺炎引起一過性高血糖。胰島受損，抗體應激反應，胰高血糖素過度釋放;

5、內分泌腫瘤。生長激素瘤、嗜鉻細胞瘤、胰高血糖素瘤、生長抑素瘤、多發性內分泌瘤綜合征等;

6、藥物性高血糖。如利尿劑，擬腎上腺素α、?1、?2受體激動劑、?受體阻滯劑，強的松，消炎痛，三環類抗抑鬱葯，卡馬西平、苯巴比妥、灰黃黴素苯妥英鈉，抗癌藥，女性避孕藥，鈣拮抗劑氨氯地平。高血糖通過自由基損傷血管壁、腎系膜細胞、視網膜細胞和神經纖維及胰島?細胞，使細胞免疫功能下降，易引起酮症酸中毒、高滲性昏迷，嚴重感染、肢體壞疽、視網膜病變、急性白內障、周圍神經病變等。

再有，尿糖問題。正常人每天從尿中排葡萄糖3.2-9.3mg，若每天排150mg尿糖(+)稱糖尿。尿糖陽性有多種原因：滋養性糖尿，攝糖過多超腎閾;腎性糖尿，腎小管吸收低，腎閾低;神經性糖尿，腦血管病、腫瘤、顱骨骨折、外傷、麻醉等，出現暫時糖高;妊娠糖尿，細胞外液容量增加，抑制腎小管吸收。

懷孕後期或哺乳期乳腺產生過多乳糖，隨尿排出乳糖，與葡萄糖鑒別;飢餓性糖尿，胰島?細胞半休息狀態，分泌胰島素減少，另外生長激素分泌增多，糖耐量降低，也促血糖升高，糖尿;尿糖假陽性，尿中其他糖類，半乳糖、乳糖、果糖、戊糖，或應用大量青黴素;尿糖假陰性，各種還原性物質VC等。

低血糖問題。餐後低血糖又叫反應性低血糖，女性病人占多數，年齡偏低，有發作性心慌、出汗、乏力現象、有「不自主感」。癥狀多在用餐後2-4小時發作。這樣的病人一般伴有不同程度的睡眠障礙、情緒易激動、緊張、腹脹、便秘，同時伴有胰腺分泌胰島素敏感。人們用餐後血糖容易增高，刺激胰腺產生更多的胰島素，反而引起血糖下降，產生一系列不適表現。

發作時血糖是低下的，但較難抓住發病時真實的血糖水平。根據我們的經驗，若是20—40歲的女性，出現心悸、出汗、無力，持續半至1小時，進甜食立刻會緩解;不適癥狀出現在餐後2-4小時;不進食反而少見低血糖反應;一般健康不受影響;無糖尿病家族史。對此癥狀處理，主要採取飲食調理和針對自主神經功能失調進行治療。

可引起低血糖藥物有：抗感染葯磺胺類、氯黴素、青黴素、喹諾酮類、抗結核葯、四環素、黃連素，咪唑類抗真菌葯，保泰松、阿斯匹林、撲熱息痛。

總之，血糖與神經、內分泌、心理都有著密切關係。遇到這類問題時，建議要全面考慮，通過心身整體評估進行治療。

作者：北京朝陽醫院 許蘭萍

編輯：Dr.K

審稿：健康科普分會

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