主動脈瘤，人體內深水炸彈？

近日，中科院理化技術所楊女士死於北醫三院產科事件鬧得沸沸揚揚，各路媒體和公眾，尤其是醫療界人士更是展開熱烈討論。

好在，這次診斷有客觀證據（病史資料記錄和屍檢）作為依據，因此是可信的。院方給出的診斷是：妊娠26+周，高血壓合并子癇前期。考慮到患者楊女士年僅34歲，卻有十餘年高血壓病史，因此，診斷上似乎更應該稱為高血壓合并妊娠子癇前期。無論怎麼說，高血壓合并子癇前期這原本就屬於高危妊娠，本身就具有一定風險。

而死因，主動脈夾層動脈瘤破裂，更是兇險異常。

在此，筆者無意評說該事件的是非曲直，僅僅對主動脈瘤以及夾層形成做簡單介紹。

主動脈瘤，人體靜默的深水炸彈

什麼是主動脈瘤？

動脈是將攜帶氧氣和營養物質的血液輸送離開心臟的通道，從心臟發出到腹部分為兩條髂總動脈之前的動脈主幹稱為主動脈。

主動脈由近及遠可以分為主動脈根部、升主動脈、主動脈弓和降主動脈。後者又以位置分為主動脈胸段和腹段，後者也稱腹主動脈。

在人類，主動脈非常粗大，升主動脈、胸主動脈和腹主動脈直徑分別在2.8、2.5、2厘米。由於需要承受心臟泵血形成的壓力（動脈壓），主動脈壁厚度達2毫米的具有很強彈性的組織，可以分為內膜、中層和外膜三層。

為了增加感性認識，我們可以想一下吃豬排骨看到的豬脊椎骨側前方那個白色韌勁十足的管狀東西，那就是豬的主動脈。由於人與豬的體重、體形極其近似，豬主動脈尺寸也與成年人主動脈接近。

如果某段動脈壁結構出現缺陷或者部分缺損，不能足以承受動脈壓就像車輪胎局部向外膨出，稱為動脈瘤。

主動脈瘤的類型和原因

發生在主動脈上的動脈瘤分類繁雜，但是可以簡單按著部位分為升主動瘤，降段胸主動脈瘤和腹主動脈瘤。一般而言，腹主動脈瘤發生遠高於胸主動脈瘤，約80%主動脈瘤發生於腎動脈平面到主動脈分叉區間。

主動脈瘤發生的具體原因並不單一，發生於各段的動脈瘤也不盡一致。升主動脈瘤以動脈中層囊性變最為常見，其次是像馬凡綜合征等一些遺傳性疾病，動脈粥樣硬化少見。降段胸主動脈瘤以動脈炎和動脈粥樣硬化為主。腹主動脈瘤則以動脈粥樣硬化為主。

危險因素

雖然主動脈瘤原因並不是十分清楚，但是一些危險因素卻得到充分研究，了解這些可以幫助我們遠離這些因素，有益於更好的預防或延緩其發展。

老化是最主要的危險因素。研究發現，60~65以上，主動脈瘤風險急劇增加。

男性。一般男性發生主動脈瘤風險是女性的4~6倍，有超過三分之二主動脈瘤發生在男性。

吸煙。是動脈瘤形成和發展關係最密切的危險因素，危險性與煙齡呈正相關，而與戒煙年限負相關。

動脈粥樣硬化。約有5％的冠狀動脈疾病患者發生主動脈瘤。

高血壓。是主動脈瘤發生和發展的一個重要危險因素。

妊娠。妊娠期間可能由於激素巨幅波動的原因，增加主動脈瘤發生的風險。

遺傳因素。

主動脈瘤的臨床表現

大多數主動脈瘤無癥狀，常在由於其他原因進行超聲、CT等影像學檢查時偶爾發現。約有30%大型腹主動脈瘤因為發現腹部搏動性包塊被發現。

大型的主動脈可以表現出某些癥狀，但是所有癥狀都是非特異性的。

因此，總體上，沒有併發症的主動脈瘤是處於靜默狀態的，常難以發現。

主動脈瘤破裂

破裂是主動脈瘤極其兇險的併發症，通常意味著死亡。據統計，在美國，僅約有50%主動脈瘤破裂患者可以活著到達醫院，到達醫院的患者也有50%未能成功進行修補並存活。

就是說，主動脈瘤破裂死亡率高達70~80%，每年造成約4500人直接死亡，佔全部猝死的約4~5%。

因此，對於未獲診斷的主動脈瘤就如同埋藏在人體內靜默的深水炸彈，可以在毫無徵兆情況下發生破裂。

對於已經獲得診斷的主動脈瘤，在加強管理的同時，通過定期監測來預測發生破裂的風險，進行預防性手術治療是防止意外破裂的主要措施。

研究發現，破裂與主動脈瘤大小和膨脹速率密切相關。以腹主動脈瘤為例，直徑大於5.0厘米動脈瘤5年總累積破裂率為25~40％，而直徑4.0~5.0厘米者僅1~7％。研究還發現，每6個月膨脹超過0.5厘米的主動脈瘤，無論原始大小都是發生破裂的高危因素。另外，持續吸煙、高血壓也增加主動脈瘤發展和破裂的風險。

篩查

既然多數主動脈瘤沒有癥狀，卻又容易發生致命性併發症，是不是可以通過篩查發現呢？

雖然目前的影像學檢查可以檢出幾乎所有主動脈瘤，但是，研究發現，篩查並不能提供多少利益。一方面，主動脈瘤在人群總的發病率並不高，僅約萬分之二；更重要的是，篩查出的主要以沒有併發症風險的小的動脈瘤為主，徒增患者心理困擾，降低他們的生活質量。

因此，進行人群普遍篩查顯然並非良策。研究認為，對於高危人群進行主動脈瘤篩查可以獲得良好的代價效益。相關機構針對腹主動脈瘤篩查的建議分別為：

美國預防服務工作組：曾有吸煙史的65~75歲男子應進行一次腹部超聲篩查。年齡超過75歲的進行篩查並不能降低總體上的全因死亡率。從未吸煙的65~75歲男性沒有篩查必要。同時推薦反對針對女性的腹主動脈瘤篩查。

美國心臟病學會/心臟協會2005年指南：兄弟姐妹或後代中有腹主動脈瘤、60歲及以上老年男性應該接受旨在篩查腹主動脈瘤的身體檢查和1次腹部超聲檢查。同時，曾有吸煙史的65~75歲男子應進行身體檢查和1次腹部超聲檢查。

主動脈夾層瘤，擰緊發條的深水炸彈

主動脈夾層動脈瘤是主動脈瘤的一種特別狀況，是由於動脈內膜被撕裂，血液進入內膜與彈力層之間形成的一個夾層腔隙中。這通常意味著動脈壁的嚴重破壞和削弱，隨時有造成破裂的危險，因此是一種可以致命的緊急狀況。

主動脈夾層瘤形成的原因和危險與主動脈瘤基本相同，但是，高血壓和動脈炎作用更為突出，也更容易造成併發症。

由於短期內膨脹壓迫周圍組織，或者內部血栓形成，急性主動脈夾層往往造成嚴重的癥狀，包括持續的胸部和/或上背部疼痛，有時被描述為一種「撕裂」劇痛，疼痛部位也可能是「遷徙」。同時，由於可能影響相關臟器血液供應而出現不同癥狀。

因此，急性主動脈夾層形成就如同擰緊定時發條的深水炸彈，隨時有可能破裂，因此應該引起高度重視，一旦確診，立即進行手術治療。

八死二生的楊女士給我們的警示

回到中科院理化技術所楊女士死亡事件，高血壓，並妊娠子癇前期這原本就屬於高危妊娠。高血壓和妊娠又是主動脈瘤以及夾層形成的危險因素，而且楊女士在34歲年齡已經有十餘年高血壓病史，發生主動脈夾層破裂並非沒有原因，這種緊急嚴重的情況只比我們常說的九死一生多了一成生存的機會，不幸也的確就發生了。

我們不直接評判該事件，但是可以從中獲得一些教訓和警示。

1.像楊女士這種低齡高血壓必須引起高度重視。我們知道，原發性高血壓病常發生於老年人，而年輕人發生高血壓需要考慮繼發性高血壓，即由其他疾病引起高血壓的可能性，應該更謹慎檢查明確診斷，同時嚴格控制血壓。

2.嚴格控制血壓在正常範圍內。前不久發布的全球疾病報告中，高血壓是造成全球死亡和疾病負擔的首位的單一因素。同時，由美國國立衛生院資助的一項有關高血壓控制的研究由於獲得超預期結果被提前終止，結果發現嚴格控制收縮壓在120/80毫米汞柱的正常化範圍內，比之前推薦的140/90毫米汞柱的目標血壓比較，可以降低心血管病危險三分之一，降低50歲以上人早死風險的四分之一。

3.保持健康的生活習慣，預防動脈粥樣硬化。隨著生活水平的提高，多年來心腦血管病一直是人類首位殺手，而動脈粥樣硬化是首位原因。健康的生活方式，包括健康飲食、積極的體力活動，嚴格控制血壓和血膽固醇水平，可以有效預防動脈粥樣硬化的發生和進展，進而預防心腦血管病，以及早死的發生。

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