有多少癌症被過度診斷了？

不久前公布的《北京市居民惡性腫瘤發病報告》比較了北京市2000年和2010年的腫瘤發病率，結果顯示甲狀腺癌增長了223.75%，男性前列腺癌增長了200.54%，女性子宮頸癌增長了128.57%，結直腸癌增長了97.15%，乳腺癌增長了93.41%，肺癌增長了55.57%，胃癌增長了36.85%，肝癌增長了35.30%。

這份報告引起了不小的疑惑，在人們的印象中，因為吸煙和空氣污染，肺癌的增長率應該最高，雖然超過50%的增長率已經很可怕了，但其他幾個癌症的增長率遠遠超過了肺癌增長率，其中甲狀腺癌和前列腺癌增長率是肺癌的四倍。應該如何解釋這個數據？是什麼導致北京地區甲狀腺癌和前列腺癌的快速增長？

無獨有偶，這種情況美國也出現過。1975年，美國的前列腺癌發病率為每10萬人94例，1992年為每10萬人237例，17年間增長率152%；1975年，美國的甲狀腺癌發病率每10萬人4.85例，2007年為每10萬人11.99例，32年間增長率為147%。

對比這兩個數據發現，美國和北京在前列腺癌和甲狀腺癌發病率上的趨勢是一樣的，但美國的數據還有另外一條曲線，即每年的癌症死亡率。和快速增長的癌症發病率不同，這兩種癌症的死亡率維持了一條幾乎平穩的曲線。1975年，美國的前列腺癌死亡率為每10萬人31人，之後逐年緩緩上升，1992年為每10萬人40人，增長率為29%。甲狀腺癌的死亡率基本上沒有變化，維持在每10萬人0.5人上下。對這個數據的解釋有兩種可能，一是美國腫瘤治療提高，其降低腫瘤死亡率的能力和新腫瘤發病率的增長速度相等，但這種推測並不符合事實。因此就只有第二種可能：絕大多數新出現的腫瘤病人都活下來了。這就是本文要說的過度診斷。

前列腺癌無論從發病率還是死亡率上都算不上常見腫瘤，美國每年死於前列腺癌者不到三萬人。這是男性才得的腫瘤，男性一生中被診斷為前列腺癌的可能為16% ，死於前列腺癌的可能為3%。前列腺癌死者的平均年齡為80歲，發病時的平均年齡為68歲，絕大多數前列腺癌病人會死於其他疾病，每六位前列腺癌病人中只有一位最終因前列腺癌而死。

美國NIH的監測和流行病學統計資料表明，造成前列腺癌發病率劇增的主要原因是1986年美國FDA批准的前列腺癌特殊抗原血液檢測（PSA），新的篩查技術導致前列腺癌發病率快速上升。1993年之後，PSA引起的過度診斷問題被意識到後，前列腺癌的發病率立即大幅度下降，2005年~2009年間為每10萬人154.8人，大大低於1992年的水平，但仍然高於1986年的水平。據估計，在1986年~2005年之間，因為PSA過度診斷，美國多了130多萬前列腺癌病人，其中100萬人以上接受了治療。

對於男人來說，40%的人遲早都會出現前列腺癌變，但只有8%的人的癌變大到能夠臨床診斷出來，大部分癌變很平和地呆在那裡，不會造成任何危害，也可以說不能算真正的癌症，只能叫做癌前病變。美國對525位死於車禍的男子的前列腺樣品解剖結果發現，30~39歲者中三分之一的人前列腺存在癌變，而70~79歲者這個數字上升到70%，也就是說如果技術更精細的話，大部分老年人都會被診斷成前列腺癌病人。

從另一方面，PSA確實拯救了很多人的生命，美國NIH的監測和流行病學統計資料表明估計一共有56500人因此免於死於前列腺癌，但每挽救一個人的代價是23人被診斷為前列腺癌和18人接受相關治療，而歐洲的一項隨機試驗結果表明挽救一個前列腺癌患者的代價是50人被診斷為前列腺癌。

為了檢驗PSA的效果，歐洲和美國進行了兩項大型的隨機試驗，都於2009年得出結果。歐洲試驗的參加者有182000人，追蹤了九年，發現PSA能將前列腺癌的死亡率降低20%，但伴隨巨大的過度診斷危險。美國試驗的參加者有76693人，追蹤7~10年，發現PSA不僅不能降低前列腺癌死亡率，反而增加了13%。但由於PSA組和對照組的死亡例都太小，這個區別沒有統計意義，只能說PSA不能降低死亡率。

這兩項隨機試驗雖然不能徹底否認PSA的效果，但明確顯示PSA存在著嚴重的過度診斷，2012年，美國USPSTF不建議進行PSA篩查。

前列腺癌過度診斷引起幾個嚴重的問題：首先，這使得大批人沒有必要地成為癌症患者，嚴重影響了他們的正常生活。其次，他導致大批人接受了沒有必要的前列腺癌治療術。前列腺癌手術治療有嚴重的後遺症，半數患者術後出現性功能障礙、三分之一出現排尿問題、千分之一到千分之二患者術後死亡。放射治療雖然出現性功能障礙和排尿問題的比例較少，但會出現結腸受損，中度到重度排便疼痛和緊迫感。近年來改為對於65歲以上的病人以保守治療為主，因為絕大多數患者的前列腺癌不會危及生命。最後，針對前列腺患者的診斷和治療嚴重浪費了醫療資源，醫療系統不得不面對上百萬例的新前列腺癌，並進行了大量的不必要的治療，影響了對其他疾病的預防和治療。

另外一個問題是，因為前列腺癌發病率的快速增加，使得醫學界認為前列腺癌已經成為一個嚴重的威脅，過去幾十年間，很多項大型隨機試驗、臨床觀察和流行病學調查，涉及生活習慣、飲食、膳食補充劑等方面，都將前列腺癌作為一個指標，因為過度診斷的影響，得出的結論存在著問題，白白浪費了大量的時間和資源，甚至影響了對慢性病的預防和控制。

甲狀腺癌是同樣的例子，美國每年死於甲狀腺癌的約為1600人，發病人數為37000人，是死亡人數的20倍。甲狀腺癌病變也是很普遍的，對死於其他原因的老人的屍體解剖發現，三分之一的人存在甲狀腺癌變。甲狀腺癌發病率快速上升的原因是醫生們藉助CT掃描、超聲和活檢，發現了很多本來用不著治療的甲狀腺癌，而惡性甲狀腺癌無論是否早期發現，在存活率上沒有區別。目前美國甲狀腺癌的發病率依然穩步上升，表明過度診斷的問題並沒有被意識到。

除了這兩個發病率增長最迅速的癌症之外，其他癌症都存在著不同程度的過度診斷，包括肺癌。死於肺癌的病人中，吸煙者和非吸煙者的比例是17：1，而用脊髓CT掃描而診斷出來的肺癌病人吸煙者和非吸煙者的比例僅為1.1：1，很多惡性度非常低的肺癌被診斷出來，這便是為什麼不少人不吸煙也被發現患肺癌的主要原因。

過度診斷對於病人來說，增加了很多精神上的痛苦，卻又無法避免。從個人的角度，誰都希望成為過度診斷中被拯救的少數人。如何對待過度診斷，是醫療系統需要重視的問題，特別是處於腫瘤過度診斷高峰期的中國醫學界，必須正視這個問題。

近幾十年來，中國醫療系統對新技術的追求非常強烈，各種新技術很快得到應用，這在一定程度上導致了某些癌症的過度診斷。從北京市十年癌症發病率對比可見，腫瘤過度診斷的增長速度很快，長此以往會使得中國原本緊張的醫療資源浪費在一些惡性度極低的腫瘤上，影響了對真正惡性腫瘤的防治。

早期診斷早期治療是腫瘤防治的重要原則，也是醫學界過去幾十年所孜孜追求的。但還有一個更重要的原則，就是預防為主。腫瘤並不是不治之症，如果採取正確的預防措施的話，就能夠降低得腫瘤的概率。

對於醫療系統來說，大力著眼於腫瘤預防，從根本上降低腫瘤發病率，其效果要遠遠高於診斷出無數的腫瘤病人，然後花大力氣去治療。動用各種資源，大力推動腫瘤預防，才是中國腫瘤防治的首要目標和方法。

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