心臟支架有哪些你不知道的秘密？

在很多年前前，對於那些患上嚴重冠狀動脈心臟病的患者而言，「搭橋」這種高風險、費用昂貴的手術，還是他們唯一的選擇。而隨著心臟介入這門新興學科的發展，新的選擇也是層出不窮。與此同時，心臟介入的主要工具之一——冠脈支架也進入了公眾的視野中，同時還引發了無數次輿論風波，除了學界泰斗的公開辯論，不少普通人也開始對支架產生了興趣。小小的一枚支架背後，究竟隱藏著怎樣的秘密？我們不妨通過這篇文章來揭開謎團。

冠狀動脈：心臟「補給線」

眾所周知，心臟可謂是人體最重要的器官之一。它日夜不停地通過心肌收縮與舒張，幫助人體完成一次又一次的血液循環，從而保證各部位都能及時獲得氧氣與營養物質、排出代謝廢物和有毒物質。由此看來，說心臟是人體的「發動機」也毫不為過。

汽車的發動機的有序工作倚賴於燃料或電這些能量來源，心臟也是如此，忙碌的心肌細胞同樣需要載有氧氣和營養物質的新鮮血液，而這些「補給」則很大程度上由一條特殊的「補給線」冠狀動脈來提供。圍繞著心臟的冠狀動脈因形似一頂王冠而得名，它可以在心臟工作之時，為心肌組織源源不斷地提供血流，而它為數眾多的分支，則可以保證儘可能照顧到所有心肌組織。

然而，正如體內其他的血管一樣，冠狀動脈的正常工作有時也會被外來因素所干擾。例如在高血壓、血脂異常等疾病的影響下，冠狀動脈的內膜會發生緩慢但持續的炎症反應。而炎症反應一方面會對血管組織「下手」，導致組織的異常增生；另一方面也會「召集」脂質等物質附著，形成斑塊。這樣的過程會如同堆雪球一般不斷累積，最終形成我們所熟知的冠狀動脈粥樣硬化。

冠狀動脈粥樣硬化會在冠狀動脈的內膜形成大量斑塊，從而使血管狹窄，甚至是完全受阻。而斑塊一旦受到刺激而脫落，更是會直接切斷心肌的供血，引發心肌梗死。除此之外，免疫系統「敵我不分」攻擊心臟（例如川崎病）、冠狀動脈功能異常而突然痙攣等情形，也可以部分或完全乾擾冠狀動脈對心肌的供血。當疾病引起的是血管狹窄、供血部分被切斷時，患者往往會感到胸悶、胸痛等癥狀，也就是「心絞痛」；倘若供血被全部切斷，得不到血液的心肌組織會在短時間內大量壞死，即心肌梗死。

怎樣拯救「補給線」？

冠狀動脈病變由於病因各異，所造成的結果和治療手段也有著千差萬別。冠狀動脈痙攣引起的心臟病被稱為「變異型心絞痛（Prinzmetal』s心絞痛）」，由於痙攣只是暫時現象，患者只需藥物治療即可有效緩解。但對於其他那些已經在冠狀動脈產生了持續性嚴重病變（斑塊、血栓將冠狀動脈阻塞），保守治療就很難發揮作用，此時積極治療便很有必要。

傳統情況下，治療冠狀動脈病變的主要方法是冠狀動脈旁路術（CABG，俗稱「搭橋」）。在CABG中，醫生首先從患者腿部取下一段自體血管（一般為大隱靜脈），然後在體外循環支持（有時也會不用體外循環，直接進行不停跳手術）下，在冠脈病變部位的兩端，利用自體血管搭建一條「橋樑」，使血流可以繞過病變血管到達心肌，從而有效治療病變。不過，正如前面所言，CABG的風險較高，費用也很昂貴，一般不適用於體質較弱、病變程度較輕的患者。

而冠狀動脈介入（PCI）則可以作為CABG良好的互補。醫生在大腿的股動脈或是上肢的橈動脈做一個小切口，將特製的帶有球囊的導絲送到病變位置，可以在抽吸出堵塞血管的斑塊的同時，利用球囊擴張病變部位來恢復血流暢通。除此之外，醫生還可以在暢通後的病變血管放置支架，支架對血管的長期擴張作用，能夠有效防止血管再次阻塞，進一步改善治療效果。目前為止，對於冠狀動脈病變程度較輕、累及血管較少的患者，PCI可以達到少花錢、風險低、效果好的目的，因此得以廣泛應用。

支架改良：永無止境

此時很多人可能會產生疑問，支架看起來就是個金屬和塑料構成的小不點，為什麼PCI的費用動輒仍需數萬元？其實，冠脈支架的結構看似簡單，但經過了無數次設計與改良，有些新型支架更需要採用費用昂貴的新型材料或是藥物塗層。除此之外，正如藥物研發一樣，一款新型冠脈支架在上市前也要歷經多次臨床試驗，使得它的研發成本進一步提高。毫不誇張的說，研發一款冠脈支架的投入，要遠大於研發一款新葯。

當然，隨著技術的不斷發展，冠脈支架也歷經了數次重大變革。不同類型的支架各有其優缺點，在臨床上活躍於不同的方面。正如頂級醫學雜誌《柳葉刀（The Lancet）》所言，支架的改良是永無止境的。目前為止，主流的冠脈支架有如下幾種：

裸金屬支架（BMS）：顧名思義，BMS是完全由金屬構成的，它也是最早被應用於臨床的冠脈支架。金屬材料擁有與血管較好的相容性，可以在剛剛暢通的病變部位提供長期物理支持，從而防止病變血管再次發生狹窄。不過BMS單一的結構，使它只能提供物理支持，而無法干預病變血管的炎症過程。因此，植入BMS的患者在晚期（3~5年後）較容易發生病變血管的再次病變，患者到後來通常需要再次血運重建（使用PCI或CABG暢通堵塞的血管）。

傳統藥物洗脫支架（DES）：DES的出現，正是為了解決BMS植入後無法避免血管再次病變的問題。DES的金屬表面有一層有機高分子塗層，塗層上載有能調控局部炎症反應和細胞增殖的藥物（如紫杉醇、西羅莫司等）。支架在植入血管後的數天內開始向血管洗脫藥物，藥物則通過對冠狀動脈病變過程的調控，來更加有效地預防再次狹窄。傳統DES也存在著一定缺點，例如由於以前可用的塗層藥物效果不盡如人意，甚至可以和永久存在的有機高分子材料一起，誘導局部的過敏反應。這一反應的體現，就是傳統DES在植入極晚期（5~10年後）時，支架內往往被新形成的血栓堵塞。

新一代藥物洗脫支架：基於傳統DES的問題，新一代DES在藥物塗層上下足了功夫。塗層藥物採用調控效果更好、過敏反應更少的新葯（例如依維莫司、佐他莫司和bioliums），搭載藥物的塗層本身也是可降解的，從而在兩方面避免了植入極晚期的血栓形成。儘管新一代DES的短期效果不如傳統DES，但它的優勢會隨時間而逐漸凸顯，特別適合於年輕、身體狀況好的患者植入。有趣的是，製作新一代DES的雅培公司，便為自己的產品打下了「優勢隨時間延長愈發顯著」的廣告詞。

生物可降解支架：這類支架是在最近才得以應用的，與任何一種其他支架不同的是，生物可降解支架是完全由可降解材料（例如聚乳酸）構成的。這種支架在治療後短期內可為血管提供有力支持，而當血管已經良好重塑之後，便可「深藏功與名」，直接在體內降解為水和二氧化碳。目前為止，生物可降解支架儘管應用不多，但有著獨特的療效，很可能會成為未來的主流。

【參考文獻】

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