為什麼一些藥物有使人猝死的風險？
前不久，在生活中一直有著廣泛用途的嗎丁啉（多潘立酮）突然陷入了「猝死風波」：先是部分國家開始評估它的猝死風險，然後又被歐盟的監管部門限制使用。無獨有偶，同屬楊森公司的阿司咪唑（原息斯敏）也因此於數年前被迫退出市場，息斯敏品牌也只能用在另一款抗過敏藥物上。很多人看到這些消息，可能認為「這些藥物不安全」、「不能再用」，實際上，生活中有不少藥物或藥物組合都能增加猝死風險，但最終是否演變為致命結局，還要受很多因素的影響。
嗎丁啉
息斯敏
【它們為什麼會引起猝死？】
其實媒體報道中所指的「這些藥物能引起猝死」，並不十分貼切。在醫學上，猝死可以由很多很多原因所引起，生活中所能見到的多為心源性猝死（由心血管異常直接導致瞬間致死）。藥物很多時候和猝死沒有直接關係，但可以通過自身作用來間接引起猝死，因此部分藥物也屬於心源性猝死的一個主要危險因素。它們引起猝死的機制主要分兩種：
循環衰竭：部分藥物，如治療注意缺陷多動障礙（ADHD，俗稱多動症）的興奮劑，以及一些被濫用的娛樂藥物，對心血管系統具有興奮效應。這一興奮效應會讓心血管系統誤以為身體需要更大「動力」而加倍工作，在身體上的直接體現就是血壓升高、心率加快。如果服用了過量的藥物（意外過量或出於娛樂需要），或是患者的心血管系統本身對刺激非常敏感（患有心血管疾病，或心臟解剖結構具有異常），就可能導致心血管系統嚴重超負荷工作。超負荷工作一旦達到極限，就會瞬間引發血液循環衰竭，患者往往在數秒鐘之內死亡。
惡性心律失常：心律失常一般指心臟跳動的節律發生異常，這些改變有時屬於正常現象，不會帶來任何影響，但有時也會引起嚴重後果。藥物所引起的惡性心律失常，幾乎總是尖端扭轉型室性心動過速（TdP）——一種一旦發作就足以引起猝死的心律失常。包括開頭提到的多潘立酮、阿司咪唑等藥物會延長心室收縮-舒張一次的時間（醫學上稱為QT間期），當QT間期由於各種原因而極度延長時，就會誘發TdP。由於很多時候無法事先去監測QT間期，患者已經處於危險狀態也很難察覺，TdP發作導致猝死的幾率很高。
【背後的風險】
儘管藥物引起猝死的機制很簡單，但在絕大多數由藥物引起猝死的病例之中，各種其他因素的摻雜還會使病情更為複雜，一些本身並不能導致猝死的藥物也會推波助瀾，成為猝死事件的幫凶。
藥物過量：有些被濫用的藥物在使用時，使用者往往不會注意到藥物的相關副作用和風險，而單純為了滿足自己的快感而使用藥物。這樣一來，使用者很有可能在無意中服用了過量的藥物，從而導致藥物的致猝死效應被大大增強，最後在迷幻之中倒地身亡，釀成悲劇。而一些具有致猝死效應的鎮痛藥物，也會面臨類似的問題：患者在治療期間，會對藥物產生一定耐受性，這會導致劑量的逐漸增加。儘管由於身體對藥物產生耐受，不會產生一些致命副作用，但致猝死效應卻不會由於耐受有絲毫的減輕。
藥物間相互作用：進入人體的絕大多數藥物，都要靠肝臟中的一些酶來進行代謝，以排除體外。這類酶中最常見的便是細胞色素P450（CYP）家族的一些酶，它們作為藥物代謝的「工廠」，可以將進入肝臟中的藥物轉化為利於排除體外的代謝產物，或是將沒有活性的藥物前體轉化成活性物質來發揮藥效。不幸的是，CYP家族酶非常容易受到各種因素的影響，例如其他藥物。有時候，如果恰好服用了能延長QT間期的藥物和能干擾CYP酶的藥物，後者就會大大減緩前者的代謝速度，從而導致前者在體內濃度上升，相關的毒性反應和延長QT間期效應也會大大增強，有時就會導致TdP。在那些因為藥物引起TdP的患者中，很多都服用了一種或多種抑制CYP酶的藥物。值得注意的是，有些草藥、膳食補充劑和食物（如大蒜、葡萄柚）都會干擾體內的CYP酶，但這一點卻很少有人知道。
患者自身因素：對於興奮性藥物而言，它們自身雖然能起到影響血壓和心率的作用，但在正常人中這一效應通常十分有限，難以起到導致循環衰竭的作用。但如果患者患有諸如冠心病、心力衰竭、先天性心臟病之類的心血管疾病，或是具有無癥狀的心臟解剖結構異常，雖然平時不會造成嚴重後果，但在受到藥物作用之後，這些異常便會被放大化，進而增加了猝死的可能。而在藥物引起的TdP中，很多患者因為先天或後天的心臟疾病，QT間期本已有一定延長。此時，即使服用延長QT間期效應較弱的藥物，也有可能引起TdP。另外，有些患者會因為遺傳或基因突變而具有功能異常的CYP酶，藥物在其體內代謝或轉化為活性物質的速度便會異常，這同樣會引起嚴重後果。
【規避風險的方法】
如果想最大限度地避免牽涉進猝死風險，在日常生活中，就應該時刻注意各種危險因素，並作出相應的措施，例如：
*不要將能延長QT間期的藥物與能抑制該葯代謝（一般說明書中會寫明）或同樣能延長QT間期的藥物合用；
*注意請勿在服藥期間飲用西柚/葡萄柚汁，或食用西柚/葡萄柚；不要大量服用大蒜做保健用途，不要亂用中草藥和中成藥；
很多能延長QT間期的藥物都會經過CYP家族的CYP3A4酶代謝，通常干擾該酶功能的藥物和食品有：
*內服的抗真菌藥物（如酮康唑、氟康唑、伊曲康唑）
*大環內酯類抗生素（如紅霉素、阿奇黴素、羅紅霉素、克拉黴素，阿奇黴素本身即具有延長QT間期效應）
*西柚汁和葡萄柚汁，以及這兩種水果
*環孢素（用於治療自體免疫病和器官移植）
*治療HIV感染的蛋白酶抑制劑
*治療高血壓和冠心病的鈣拮抗劑（如硝苯地平、氨氯地平）
*促胃動力藥物（如多潘立酮，它們通常本身就具有延長QT間期效應）
一般來說，能延長QT間期的藥物有：
*氟喹諾酮類抗生素（如左氧氟沙星、莫西沙星和加替沙星）
*阿奇黴素
*典型抗精神病藥物（如氟哌啶醇、氟哌利多、氯丙嗪，有時它們被用作止吐葯）以及它們的類似物（如多潘立酮）
*促胃動力藥物（如多潘立酮、西沙比利）
*抗心律失常藥物（如胺碘酮、多非利特、索他洛爾）
*強效止吐葯（如甲氧氯普胺、多拉司瓊、昂丹司瓊）
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