什麼是安慰劑效應？

「To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always.」—— E．L．Trudeau （1848-1915）

「有時能治癒，常常是緩解，總是去安慰。」對於醫學這個行當的臨床實踐，這句格言，常常被引用。即便人類最終能治癒所有疾病，但死亡恐怕仍然不可避免，那麼這句話也就永不過時。但是醫生要如何才能安慰病人？方法很多，但歷史上第一個將安慰劑（ placebo )，安慰療法，引入醫學實踐的是18世紀的英國名醫William Cullen(1710–1790)，他徹底轉換了placebo的詞義，將它從一個宗教辭彙轉義為醫學術語。如今，安慰劑一詞已成為使用頻率最高的醫學辭彙之一。

將安慰劑（安慰療法）引入醫學實踐的Cullen，可能萬萬想不到，安慰劑（或安慰療法）在某種程度上而言，真的能治病！尤其是針對某些特定的疾病，安慰劑/療法能夠快速治癒或至少能極大地緩解病人的癥狀。這個神秘莫測的效應，被西方醫生正式確認後，動搖了已傳承數千年的西方傳統醫學的根基。在很長一段時間內，讓西方傳統醫學的醫生，成為治療的虛無主義者。他們轉換了自己的角色，成為安慰者，觀察者、分析者和實驗者。今天的醫學史家，通常把1801年，內科醫生海加思做的一個非常簡單的臨床試驗，視作人類第一次瞥見強大的安慰劑效應。

1801年，不知什麼原因，約翰·海加思（John Haygarth）突然想到，可以採用安慰療法做真實療法的對照。海加思所在的時代，有一種流行療法，醫生常使用一根金屬棍，緩解患者的各種痛苦，據說是因為金屬棍擁有神秘的電磁現象。海加思的對照，是一根偽裝成金屬的木棍，他萬分詫異地發現，金屬棍和木棍，這兩者緩解癥狀的效果沒什麼差別。海加思由此認識到，患者的期待會對疾病產生神奇而強大的影響。但遺憾的是，他沒有往前再走一步，想明白金屬棍的療效，恐怕和神秘莫測的電磁毫無關係，其表現出來的治療效果，同樣來自於患者熱切的期待。雖然他並沒有在論文中明確提出安慰劑效應一詞，但今天的醫學史家，通常會將這個詞追溯到他頭上。當然，對於今天的我們而言，更讓人詫異的恐怕是，放根棍子在身上，無論是金屬的還是木頭的，怎麼可能緩解比如頭疼腦熱這些癥狀？那樣的話，他將成為先知，在醫學史上留下濃墨重彩的一筆。但第一張多米諾骨牌，就這樣被海加思在幾乎完全無心中推倒，這個簡單地思想和變革（在臨床實驗中使用安慰對照組），拉開了傳統醫學向現代醫學演變的序幕。

自海加思後，不到一個世紀內，歐美的醫生們，慢慢地發現，以往認為有確切治療效果的藥物或者方法，似乎和安慰劑以及安慰療法，不相伯仲。這樣的流言在醫學界內部四處流傳，讓一些老權威發怒，也讓一些年輕的醫生產生了更加大逆不道的想法。有些膽大包天的醫生，乾脆放棄了一切治療，僅對患者做基本的護理和心理安慰。他們詫異地發現，許多本來認為必死無疑地疾病是可以自愈的。更讓人驚詫地是，簡單護理，不進行任何特殊的治療，死亡率反而下降了。紙終究是包不住火的，總有人會站出來對皇帝的新衣大喝一聲，壓根不存在什麼新衣！

1876年，哈佛教授愛德華· H·克拉克（Edward H. Clarke），出版了一本書——《美國百年醫學：1776-1876》。書中系統總結了許多疾病自愈的研究，並明確指出，只護理不「瞎」治療，患者通常更快恢復，或者死亡率下降。治療的面紗就此被無情地撕破，這本書徹底摧毀了，一個不知流傳了多少萬年的信念。生了病就得進行某種治療，無論是巫術還是藥物。這個頑強的理念，終於被徹底打破，在很長一段時間內，西方的醫生和患者已經習慣了，重護理輕治療。歷史上，很長一段時間內，西方的內科醫生們不再談論如何治療病人。醫生們開始轉換身份，成為安慰者、觀察者以及病理學家，將疾病仔細分類，統計死亡率，自愈需要的時間，研究患者的具體死因。據說，這段治療的虛無時期，也是西方醫學史上，醫患關係的黃金時期，醫生和患者的關係，是頗有人情味的幫助和安慰。當然，隨著現代醫學的崛起，醫生再次獲得了治療疾病的能力，這次是真的！

經歷過慘痛教訓的西方醫學界，今天，在擁有有史以來最強悍的藥物和治療手段之後，歐美醫學界對待治療的態度依然是慎重的。以父母們最心憂難耐的小兒腹瀉發燒這樣的疾病為例，在歐美，醫生會優先讓家長，進行簡單護理，注意觀察，不會輕易進行任何治療，除非真的需要。我們引進了現代醫學的技術，但是看看醫院裡壯觀的小兒集體輸液的壯觀景象（這不是用醫院想賺錢就能解釋的，一個願打一個願挨），你就明白我們離現代醫學還有一段不小的距離。

微生物致病說的興起，公共衛生的建立，在很大程度上提高了健康水平。猶如一場大戲，在臨床治療陷入最絕望地深淵時，生物醫學的相關學科領域卻在迅猛發展（生物化學、生理學、微生物及免疫學、病理學等，就是醫學生學得最痛苦的醫學基礎課），以青黴素為代表的藥物彷彿從天而降，它們裡應外合地顛覆了傳統醫學，現代醫學就此誕生！從此醫學也像數學以及其它自然科學一樣，可以跨越國家和文明的界限，成為一個統一的整體，至少對地球上的人類而言，是這樣的。目前，以生物學為基礎的現代醫學迅猛發展，勢不可擋，我們終於有一線微弱的希望，回答先祖們早在數千年前就提出的關於生和死的終極問題。

現代藥物的研發已進入快車道，越來越多的疾病找到了真正有效的治療方法。而專業的急劇分化和分工，讓許多醫生遺忘了安慰劑效應或者不知道它到底有多麼強大。曾經親歷治療的虛無主義到治療的樂觀主義大變革的托馬斯?劉易斯（內科醫生、病理學家，美國科學院院士），在他知名的科普作品中說，由於過去的醫學史過於黑暗，如今的醫學教育傾向於忽略那段黑暗的歷史，也是導致醫學生們不把安慰劑效應當回事的原因之一。

但總有些人對這種神秘難測，捉摸不定的效應著迷。1955年，Beecher在多年研究的基礎上，出版了一本書，《強大的安慰劑》。這本書，推動FDA做出規定，任何臨床研究，在不違背倫理的情況下，一定要儘力排除安慰劑效應，以獲得真實特定的療效判斷。現在，任何臨床試驗，如果安慰劑試驗組沒有出現相應的癥狀改善或「治癒」，多數情況下，會被行家認定是作弊（篡改數據以便讓藥物看起來有效）。或者，這意味著試驗設計有重大缺陷，比如兩組病人情況相差過大，一組身強力壯一組老弱病殘。

現代醫學飛速前進，醫生和患者對治療的信心達到史上空前的高度。研究者發現，這種社會環境，非但沒有減弱安慰劑效應，反倒起到加成效果。當越來越多的臨床研究者，飽嘗安慰劑效應的威力後（大多數新葯在臨床三期實驗的時候，被發現沒有真實的治療作用），其中一些乾脆轉向研究安慰劑效應本身。他們試圖探索，隱藏在安慰劑效應背後的心理機制，以及患者的身心是如何相互交互的？簡言之，心想為何就能事成。

要對安慰劑效應進行客觀研究，並非易事。因為，患者一旦知曉他們吃的是安慰劑，這種強大的效應就會消失，並且這種效應的強度，明顯地因人因病而異。研究中發現，醫生的態度，負面的表情，語言表達等都會產生強烈的干擾。這倒是解釋了，為何自古至今，從來不存在不自信的名醫。這些早期的研究，雖然並沒有讓我們理解安慰劑效應的機制，但它們推動了雙盲試驗在臨床研究中的廣泛推廣。如果醫生知道病人吃的是安慰劑，就很容易露餡，妨礙安慰劑效應的出現，以至於得不到或嚴重干擾客觀結果。更糟的是，還有可能出現反安慰劑效應，讓病人的病情超乎尋常的惡化。為了儘可能屏蔽安慰劑效應，在臨床試驗中，不僅病人不能知道自己吃的是葯還是安慰劑，一線醫生也同樣不能知道。

由於安慰劑效應涉及到主觀認知和客觀現實之間的複雜交互，同時普遍存在的投桃報李心理機制，讓患者不由自主地「討好」殷切的治療者，給評價真實的安慰劑效應帶來巨大障礙。但腦成像技術的出現，以及對痛覺生理機制的深入了解。正在幫助我們理解，安慰劑是如何引發真實地鎮痛效果的。這涉及到大腦自身分泌地一系列內源鎮痛物質，如內啡肽、強啡肽和腦啡肽等。同時，當前的初步研究也發現，在涉及到免疫系統和內分泌系統疾病（如糖尿病）時，安慰劑效應最弱。這或許就是中藥治療糖尿病，一定要摻入現代藥物的原因吧。因為，對於糖尿病，安慰劑效應不好用。

是否使用安慰劑，如何使用安慰劑，取決於特定國家或地區的醫療傳統。或許，有一天在針對某些特定的疾病時，醫學界會謹慎地再次推薦安慰劑治療法，尤其在抑鬱症治療的初期。數年前，針對全美醫生的一個調查顯示，許多醫生承認他們會對病人使用安慰劑，尤其是當他們懷疑患者是疑病症時，更是如此（通常是維生素片，下次你去醫院，醫生給你開這個，九成的可能是他覺得你沒什麼毛病。）。如果糖丸就能很好的緩解癥狀（患者自述的疼痛、疲憊等），那自然就不需要使用真實的藥物。但這種做法，頗有爭議，因為安慰劑效應對癥狀的掩蓋，有可能耽誤一些嚴重疾病的早期預兆。

一些研究者認為，每年藥房出售的1/3藥物，實際上可以使用糖丸安慰劑替代，這可以節省大筆醫療費用的同時讓副作用降到最低。然而這其中蘊藏的風險以及倫理難題，恐怕永遠也克服不了。在臨床上推薦使用安慰劑，有一個跨不過去的倫理難題，在特定治療而非實驗的情況下，不告知病人服用的是安慰劑，就違背了病人的知情權。但是，安慰劑效應的微妙之處在於，病人必須相信自己服用的是有特別效果的藥物，而不是糖丸！一旦病人知曉服用的是糖丸，那就不太可能出現治療效果。這個悖論，讓那些試圖將安慰劑效應引入臨床實踐的研究者，找不到兩全之法，即誠實還要保住安慰劑效應。

（作者：三思逍遙）

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