軀體化及其意義的探討

iFuun導讀：因為軀體不適而反覆看醫生、反覆檢查，但又查不出器質性病變的患者在臨床上每天都會碰到很多，她們屬於軀體化障礙。本文介紹了對軀體化概念的理解，並對軀體化的動力學意義、文化對軀體化的影響等作了一些探討。——  www.iFuun.com

前言

每個人在一生中都在以不同形式表達她們的存在和存在的艱辛，生病也是一種表達方式。我們知道有身體的疾病，也有心理的疾病，身體疾病可引起心理的反應，心理的疾病也可以引起身體的反應，二者是相互影響的。那麼有一些軀體癥狀並沒有器質性的病變，它們主要由心理情緒問題引起，或者說心理情緒問題用軀體癥狀來表達，這就是所謂軀體化的問題。軀體化一詞是本世紀初Stekel創用的，當時是指"根深蒂固"的神經症籍以引起軀體性失調的那種假設過程。後來Katon等描述為軀體化是籍以軀體癥狀表達精神不適的一種現象，主要是由於社會文化背景即社會人際關係造成的，是表達與應付社會和個人煩惱的手段。Lipowski也稱它是個體在心理應激反應下，一種體驗和表達軀體不適和癥狀的傾向，這種軀體不適和癥狀不能用病理髮現來證實。Kleinman認為軀體化是一種"生物、心理、社會"三方面的演化過程，經由這一過程，用軀體癥狀來表達和解釋個人和人際間的種種問題，且體驗成為軀體癥狀。換言之，訴說的是軀體癥狀，表達的則是社會、心理方面的問題。

從臨床上看，軀體化障礙是軀體形式障礙中的一種臨床類型，軀體形式障礙還包括疑病性神經症、軀體形式的植物神經功能失調和持續的軀體形式的疼痛障礙等臨床類型。其主要特徵是病人反覆陳述軀體不適癥狀，不斷要求給予醫學檢查，無視反覆檢查的陰性結果，不管醫生關於其癥狀並無軀體疾病基礎的再三保證。軀體癥狀的出現和持續出現不愉快的生活事件、困難或衝突密切相關，患者時常拒絕探討心理病因，認為其疾病是軀體性的，要求進一步檢查。由於結果常使患者失望，易引起醫患關係問題[1]。本文主要討論心理動力學對軀體化的認識、軀體化的醫源性慢性化問題、中國文化與軀體化以及有關軀體化的診斷要點。

心理動力學對軀體化的論識

（1）軀體化癥狀是一種退行性行為

精神分析認為，嬰幼期由於心理結構尚未充分發展，不能在語言上進行交流，個體對外界的刺激主要在軀體水平上做出反應。那麼遇到焦慮、恐懼時，個體會形成原始的軀體反應模式，這種反應我們可以理解為兒童的軀體行為語言，好的母親能很好的理解嬰幼的軀體語言並給於恰到好處的滿足，但若嬰幼兒的焦慮、緊張以及需要，長期和嚴重地沒有得到理解和滿足，那麼軀體的不適和糟糕的感受會積存下來，雖然隨著兒童長大語言得到發育，但那種前語言期的感受也只能永遠留存在潛意識裡，在遇到挫折和壓力時，遇到困境時，早先的那種軀體反應就會重現，使患者感受到一種非理智的、神經質的軀體不適和焦慮，而且會促使去找原因，產生疑心和妄想。Freud把這一過程叫做「再軀體化」，它是一個退化過程，即退回到發展的早期階段[2]。

正是在這點上，Kleinmam認為軀體化也許是一種原發性障礙，癥狀本身就是一種妄想，或是一種隱匿性障礙，部分病例可能是其人格特徵。

所以我們說患者是有意識或無意識地將個人和社會煩惱或精神癥狀轉化成了軀體癥狀也許並不確切，它不是簡單的情緒轉化成軀體癥狀，而是早年潛抑下來的"器官語言"的激活和重現，兒童前語言期的軀體不適感和幻想，是後來形成軀體化癥狀的基礎。

（2）軀體化癥狀是潛意識願望被壓抑的產物

精神分析學說把軀體化的形成看作是一種潛意識過程，藉此一個人將自己的內心矛盾或衝突轉換成內臟和植物神經功能障礙，從而擺脫自我的困境。如用軀體化癥狀置換內心不愉快的心情，減輕由某種原因造成的自罪感，表達某種想法和情緒等，所以病人用軀體化癥狀是為了達到壓制潛意識的心理目的，我們可以通過下面的幾個例子來加以理解：

例一：弗洛伊德的友人、神經病學家布雷爾曾用催眠術治療過一個年輕婦女，名叫安娜O[3]，在她護理病情危重的父親時，發生了多種軀體化癥狀及精神癥狀：攣縮、癱瘓、神經質咳嗽、幻覺及意識模糊狀態。在催眠狀態中醫生讓病人回憶與她癥狀有關的、被遺忘的事件和幻想，病人在回憶中伴有強烈的情緒爆發，然後癥狀就消失了。

在這一案例里，與安娜O病情有關的幻想，顯露了她指向父親的性的渴望，這種渴望在她照料父親的親密境況里被調動起來。按照精神分析觀點，兒童在四、五歲期間，指向雙親的性願望是兒童發育正常過程的一部分，即所謂的俄底浦斯情結，但這個期間的兒童式的性願望也充滿被淹割的恐懼，所以隨著成長，兒童必須把這種指向異性父母的性慾壓抑下去，到青春期時轉向其他異性，但因為某些原因，如父母的性誘惑會造成兒童對父母的性慾固著，進入青春期後會被重新喚起。在安娜O的那個年代，當時的中歐文化存在對性的嚴厲禁錮，所以安娜O產生了嚴重的亂倫恐懼和負罪感，她必須把這種傷風敗俗的性衝動及伴隨的恐懼和負罪感「壓抑」下去，結果導致了「癔症性神經症」[2]，病人的軀體化癥狀正是為了達到掩蓋強烈的性衝動和壓制恐懼情緒的目的，當然這一切都是在潛意識裡發生的。

例二：筆者曾接診一個案例，女性、35歲，公司職員，因為胸悶、腹脹、上腹部痙攣性疼痛伴緊張不安一年，在綜合性醫院做過多次檢查，排除了器質性問題後而來到我的門診，她給我的第一印象是極為友好、謙虛，她告訴我鄉下的母親一年前中風癱瘓，她接母親到自家照看，不久就出現上述癥狀，因為自己患病不能照顧母親，她不得不請了一個小保姆幫助照料，但因為有時保姆回家，只能靠她照料。她一進母親的房間就出現上腹部痙攣性疼痛，她為此困惑不解。病人告訴我她父親在她上小學四年級時出世，母親一直多病，她是老大，下面一個妹妹，一家的負擔都落到了她身上。接下來的多次治療病人很少談到母親，只關心她的身體癥狀，希望醫生幫她治癒後好照顧母親，治療處於停滯不前，大概在治療三十多次時，病人一談到母親就出現胃痛、焦慮。接下來的幾次出現了轉機，病人對母親有很多憤怒的情緒，甚至一度談話不能自持，病人自懂事起就一直要照顧經常生病的母親，可母親因為生病變得脾氣暴躁，常常責罵她，她只能忍氣吞聲，周圍鄰居都誇她孝順。曾有一次母親憤怒的把剩菜潑在她身上，她當時閃過一念想殺了母親，隨後感到恐懼不安，為自己的想法感到羞愧，暗暗發誓再決不讓母親生氣。在病人大量暴露憤怒和表達情緒後，她的身體癥狀開始明顯好轉。

這個案例顯示，病人在友好、謙虛的背後蘊藏著強烈的憤怒甚至殺母之心，因為母親生病使她不得不壓抑憤怒，並且為自己的憤怒感到自責，她的軀體癥狀是她迴避憤怒所付出的代價，也就是用軀體癥狀來置換不能表達的憤怒之情。

（3）軀體化癥狀是為了得到繼發性獲益

一個媽媽帶著10歲的孩子來看心理醫生。媽媽說，最近半年來，孩子經常喊頭暈、頭痛，家長帶著他看了許多醫生，做了很多檢查，沒有發現任何問題，無奈之下，只好求助於心理醫生。醫生在仔細詢問了孩子及其家庭的情況後明白了原因。原來，半年前，孩子的父母離異，孩子被判給了母親。孩子和父親關係一直很好，在父母離異後，孩子要隔很長一段時間才能見上父親一面。但自從孩子頭痛發作後，父親每次都會很關心地跑過來，和媽媽一起陪他上醫院檢查，然後再陪他玩。心理醫生經過分析認為：孩子偶爾的頭痛使他無意中獲得了好處，得到父親的關愛，而父親的行為又在無意中強化了孩子的癥狀，孩子便有意無意地借著軀體癥狀，來喚起父親的注意，經過心理醫生的悉心指導，孩子的癥狀很快就消失了。

有意無意的借著癥狀獲得好處，是我們人類在社會生存中獲得的聰明之一，通過疾病達到不上學、不上班，獲許病退，得到勞保，避免指責和批評，免除某種責任和義務，尋求別人注意和同情等等，是非常普遍的現象，這些並非病人完全的有意偽裝，但卻是在有意無意中玩著這種遊戲。象玩物喪志一樣，沉迷於這種遊戲的後果造成不能自拔，以至於自我哀憐、怨天尤人，使個人發展受阻，發展受阻的結果使個體更加固著在玩病遊戲上，那麼看醫生及檢查和治療就會成為他重要的工作。也就是說最先只是獲得點好處，後來則把工作重心轉移到疑病當中去了。森田療法強調的不放棄生活工作，順其自然的去做，正是為了破除這種魔法遊戲、回到現實人生中來，那麼治療也就在其中了。

由於社會文化所決定的行為準則鼓勵軀體癥狀的表達，並能得到同情和理解，而訴說情緒煩惱常得不到傾聽和支持，甚至被視為軟弱無能，從而使病人發明大量的軀體化癥狀以達到「繼發性獲益」。所以軀體化成為病人對付心理、社會各方面困難處境及滿足自身需要的一種應對方式。

中國文化與軀體化

1975年曾文星報告台大醫院精神科門診的主訴中70%有身體不適，有40%且為其唯一主訴。1986年台大的研究前者為72.9%，後者為37.2%。而在美國Rochester地區以身體癥狀為主訴的比率則為22.9%。近20年其他地區如非洲、印度等研究都報告身體癥狀與疑病症皆為抑鬱障礙的主要癥狀，如此看來，身體癥狀並非華人獨特的心理症之臨床表症，以軀體化癥狀作為主訴在東西方都普遍存在。

但從上述數據看出，中國患者更習慣向醫生僅陳述身體癥狀，希望幫助解決身體不適。因為中國人受儒家文化的影響，強調克制、忍讓、和為貴[4]，因此在人際互動中盡量避免直接表露愛恨之情，而西方文化尊重個人表達自己的需要和情感，迴避倒視為不正常，所以中國人習慣於壓抑情感，過多的壓抑會導致恐懼、妒忌、自卑等各種神經症的負性情緒，這些負性情緒是神經質的、使人沒面子而羞於表達的，所以勢必導致個體更強的排斥、壓抑和否認，這是一個惡性循環的怪圈，其結果是一方面壓抑的情緒導致軀體化癥狀，另一方面他們正好用軀體化癥狀堂而皇之的去求醫問葯，從而避免暴露內心情感和衝突。

另外的原因，雖然醫學模式發生了轉變，社會和醫療機構在逐步重視心理衛生，心理知識藉助媒體正在大量普及，但和許多發展中國家一樣，在中國，傳統的生物醫學模式仍然深入人心，大量綜合醫院的醫生和患者都不太相信談話和交流就能治病，加上經濟原因、學習工作繁忙和急於想解決問題的心情，使人們有了身體不適（儘管可能伴有情緒問題）還是更願意求助於內科醫生，以一些較為直接、易於接受的軀體癥狀作為主訴，以便能在繁忙的醫療機構中得到最快捷的藥物治療。「軀體化」往往被視為一張通向醫療服務的門票。

軀體化的醫源性慢性化過程

患者喜歡述訴各種各樣的軀體癥狀，但往往查不出相應的陽性結果，因為無法用軀體的病因病理來解釋癥狀，一般內科醫生常會做出沒病的判斷，但病人難以相信，他們會更換醫院、更換醫生，然後反覆就醫、反覆檢查，走上一條就醫的不歸路。據統計，90年代上海市綜合醫院中心理障礙的發生率為：門診10％～20％，住院病人達20％～50％，非心理專業的內科醫師對心理障礙的軀體癥狀識別能力僅為15.9％，而美國內科醫師對其識別能力達60％左右。如何提高我國眾多綜合醫院中臨床醫師對心理障礙尤其是軀體化癥狀的識別能力是當務之急。

筆者曾有一個病例，男性、15歲時出現下腹及會陰區陣發性不適並伴有強烈的焦慮不安。患者經常手淫，身體不適多在手淫後加重，漸漸的陣發性不適越來越頻繁，患者因此不想上學，整天纏著他的父親訴苦，父親相當著急，帶著兒子到處求醫。在武漢、廣州、北京、上海求助過不少知名專家，大部分專家在給作軀體檢查後都認為沒病，但患者仍感痛苦難忍。在上海看泌尿外科專家，被診斷精索靜脈曲張，建議作手術治療，但手術打開後，並未發現病變，結果被白挨了一刀，奇怪的是術後一段時間病人完全恢復正常，但回家後不適感和強烈的焦慮繼續出現，後來才試著去看精神科醫生，給予賽樂特治療，不適感和焦慮明顯減輕，但稍有不適患者仍還是纏著父親要求檢查治療，最後精神科醫生才推薦作心理治療。

在這個案例中，醫生都沒有關注到患者手淫及由手淫引起的焦慮、神經質的不適感、生病後父子關係的改變、以及這種改變給病人帶來的好處。如果考慮到這些，會很容易認為是心理問題的軀體化，需要做心理治療。遺憾的是因為這個病人持續兩年的求醫，未及時關注到心理問題，使他更固著到身體問題上，不僅耽擱了學業，而且影響了心理和人格的健康發展，使後來的心理治療也增加了難度。

據南京的一項調查，在綜合性醫院每天接待的病人中，大約有30%—50%的人聲稱自己頭暈、頭痛、心慌、胸悶、胃部不適，且多次檢查都得不到明確的結果，這類患者中以中老年女性患者居多，兒童和青年較少。由於對軀體化問題認識不足，我國的醫療機構每年要為此浪費數以億計的醫療資源。患者過多地接受檢查和診治，反而增強了醫源性暗示與自我暗示，從而會加固病者的軀體化癥狀，造成軀體化癥狀的醫源性慢性化。

有關軀體化的診斷要點

在具體的臨床醫療過程中，我們不可因為有某些心理因素而忽視了真正軀體疾病，以致造成誤診或延誤治療。所以對於有軀體化傾向的患者固然要進行各種檢查，以排除器質性疾病，但要考慮到軀體化障礙的存在可能性，在做檢查上我們要遵循必需及舍繁就簡的原則，過多的檢查是不必要的，有時仔細的收集病史與體格檢查比各種檢驗更為重要，更能幫助我們全面的了解病人，以做出正確的診斷。對於病人的軀體主訴，我們在診斷上要注意以下幾點：

(1)有生物、心理、社會環境等誘發因素，其中心理因素在醫生啟發下可能會充分暴露出來；

(2)癥狀繁多，但含糊不清，涉及多系統，病程至少2年，患者為此而不安，到處求醫或服藥；

(3)不斷拒絕多位醫生關於其癥狀沒有軀體病變解釋的忠告和保證；

(4)癥狀和其所致行為造成一定程度的社會和家庭功能損害；

(5)患者常借這些癥狀來應付精神壓力，表達困擾，而家庭、學校、社會常間接地、不自覺地扮演了支持角色；

(6)病人可獲得「社會性收益」，而另一方面卻又增強了原先的心理生理癥狀。

軀體化癥狀不僅可見於癔症，在其他障礙中，如抑鬱症、焦慮障礙、心因性疾病、恐怖症及軀體性妄想的精神分裂症者中也常見。

後語

傳統的生物醫學模式認為生病只是一種生理方面的病變，而新的醫學模式為生物—心理—社會模式，它認為疾病的發生、發展和遷延過程是社會、心理和軀體三方面相互作用、相互影響的結果，生病不僅表現在軀體方面，也表現在心理和社會關係方面，為了能夠做出完整的診斷治療，我們不僅要關注到病人的軀體主訴，也要關注到病人的情緒、生活經歷和人際關係。我們要善於和病人溝通，建立一個良好的醫患關係，使病人在一個安全和信任的環境下暢所欲言。對於軀體化的病人，要及早推薦他們作心理治療，避免軀體化癥狀慢性化，以防止因為慢性化而影響到病人的人格和社會生活。

文/陳立容（微信：iFuun，onexinli）

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