手足口疫苗已上市，你家孩子為什麼還打不了疫苗？

3個月前，中國已上市全球首支EV7（手足口）滅活疫苗。今天，大多數人依然四處難覓。今年1至4月，國內手足口疫情比去年同期上升了27%。兩個月內22個孩子死亡，他們本可避免死於非命。

「疫苗出事後處理了那麼多官員，大家都怕，不想主動擔責不想做事，這能理解。但傳染病流行又是誰的責任？受害的又是誰呢？」

文 ▏ 南方周末記者 袁端端 實習生 吳靖

發自北京、安徽

哭鬧不止、發燒持續不退、口腔出現潰瘍……2016年6月19日，趙琴發現11個月大的兒子得了手足口病。在安徽合肥市，這位年輕的媽媽心疼又著急，「就在小區里轉轉，怎麼就染上了呢？」

趙琴老家在安徽濉溪縣，今年6月，她隨父母回了老家，發現村裡幼兒園的一名孩子得了手足口病，同樣導致周圍二十多個孩子中招。

這並非特例。6月28日，安徽省省立醫院兒科急診中心內，幾小時內，一位普通的門診醫生就診斷了五個患兒，其中兩個都是被家裡的孩子傳染的。而在首都兒研所，他們每天確診的病例超過了四十個。

自1981年手足口病首次在中國被發現以來，在這個炎夏，中國醫院兒科的手足口患兒呈明顯增高趨勢。

中國疾病預防控制中心（下稱中疾控）公開數據顯示，2016年1到4月，我國內地累計報告手足口病例數超過40萬例，比2015年同期上升27%。其中，報告病例數較多的省區為廣西、廣東、湖南、安徽和浙江，手足口占傳染病例總數的一半以上。

這種三歲以下嬰幼兒普遍易感的傳染病，每年都持續在固定的時期爆發。雖然多數患者癥狀較輕，但重症患兒可出現心肌炎、肺水腫、腦炎，並可致死亡。其中以EV71感染引起的病例尤為嚴重，可導致80%的重症病例、93%的死亡病例。

中疾控的數據顯示，僅今年3到4月，全國因手足口疾病致死的兒童達到了22人。在廣西、四川，一些重症患兒因神經系統受到嚴重損害而死亡。在廣西，兩歲的孩子從發病到死亡僅五天時間；在四川省資陽市丹山鎮，一名1歲半的留守兒童，由於未被家裡唯一的老人及時發現，在送醫途中死去。

他們本可避免死於非命。2016年3月，中國的EV71滅活疫苗已正式獲批上市。作為唯一採用人源性細胞基質生產的EV71滅活疫苗產品，它填補了全球市場空白。其中，中國醫學科學院醫學生物學研究所（下稱中科院生物所）和北京科興生物公司兩家機構都分離出關鍵的病毒毒株，研發出疫苗並先後上市。

「疫苗我們肯定會打，但哪有疫苗？」趙琴在媒體上看到手足口疫苗的消息，跑去問醫生，卻吃了閉門羹。

「沒有疫苗。」這是全國各地大部分疫苗接種醫生的回答。雖已上市三個月多，感染人數不斷增加，心急火燎的父母卻依然無苗可打。

河南省安陽市湯陰縣，幼兒園的娃娃展示自己乾淨的小手。相對於衛生，接種疫苗是更可靠的預防手段。（東方IC圖）

自費接種停滯 一苗難賣

「工作全部停滯了。不僅是我們，所有生產二類疫苗的企業上個月幾乎是零銷售。」一位行業銷售說。

「我們遇到了前所未有的困難。」尹衛東看著冷庫里躺著90萬支EV71疫苗一臉苦澀。作為科興生物公司的總經理，EV71疫苗是他們研發八年的最大收穫，眼看5月上市後就能回報豐厚，但一個多月過去，疫苗一針也沒銷出去。

3月份上市的中科院生物所的情況稍好一些。但也僅僅在下發了少部分之後，他們的上百萬支EV71疫苗也滯留在了庫房。

這難以想像。早在3月18日，《雲南日報》就刊登了新聞預告，「3月22日起全國兒童可進行EV71疫苗接種。」

每年4到7月是手足口病爆發高峰期。「我們趕在4月前上市，就是為了在今年流行季前能給孩子們預防上。」中科院生物所一位參與研發的專家說。

這與一則改變疫苗行業的條例相關。2016年3月，山東疫苗案轟動全國，疫苗經營企業勾結疾控系統人員層層倒賣轉手臨（過）期疫苗的惡劣行徑曝光。2016年4月13日，國務院常務會議決定修訂《疫苗流通和預防接種管理條例》，對第二類疫苗（即自費疫苗）的供貨渠道做出重大調整。

為減少中間環節，制止借用資質和票據進行非法經營的「掛靠走票」等行為，修訂後的條例規定：將自願接種的第二類疫苗比照國家免疫規劃用的第一類疫苗，全部納入省級公共資源交易平台集中採購，不再允許藥品批發企業經營疫苗。疫苗生產企業直接向縣級疾控配送二類疫苗，或委託具備冷鏈儲存、運輸條件的企業配送，不再經過省市級原來的配送渠道。

簡單地說，國家希望切斷一切可能做貓膩的環節，讓企業直接供貨到基層區縣。

自費疫苗市場因此劇變。大部分依託代理商銷售的企業，今後只能靠企業自建銷售隊伍。不少藥品批發企業以疫苗經營為主業，此前因要獲得疫苗經營資質，軟硬體投入巨大，現在終止其疫苗經營資格幾乎等於讓其關門。而由於各省未出台相應的執行細則和招標平台。兩個多月過去，全國絕大部分地區自費疫苗都無法採購，只能消耗庫存。

「短時間應該能撐得住，但撐不了多久了。」北京市一位區疾控部門負責人說。其他地方的情況更糟，南京、南寧、深圳等多個地市直接掛出缺貨通知。

雖然影響或為短期，但條例剛出時，沒有人意識到會對整個疫苗接種造成如此大的影響。

6月14日，出台新條例的兩部委國家食葯總局和國家衛計委發布公告，允諾地方有八個月過渡期，在過渡期間沿用舊辦法和採用新條例都被許可。

「可能也是看到問題，試圖糾偏。」但這對解決目前問題收效甚微，「大家都知道，新條例實施後，省市疾控都不參與二類疫苗接種，誰還會現在沿用舊辦法多一事呢？」某省級疾控中心副主任反問。

圖為北京某一醫院手足口隔離門診的門口，貼著「請戴口罩」的要求，但是家長們戴口罩的很少，大部分家長沒有衛生意識。

艱難過渡期

「被大眾質疑、拒絕、謾罵，現在大家寧願不去做，也不希望被誤解」

在過去一周里，南方周末記者分別聯繫了北京、上海、廣東、四川、雲南、廣西、山東、湖南、安徽等地的多級疾控系統，他們大都三緘其口。

但粗略統計全國各省二類疫苗招標平台的建設情況，可以發現：雖然近期多省出台文件，進一步收緊二類疫苗接種管理，將採購疫苗公告在政府採購網上公示，但大部分仍在徵求意見中，還有一些省份遲遲未出台政策。真正建成使用的只有四川、浙江等極少數地區。「什麼時候恢復，沒有時間表。」在東部省份一地市級疾控部門工作的李寧說。

事實上，二類疫苗平台建立很簡單，一周就能做出來。疫苗行業服務商劉永超告訴南方周末記者，疫苗和藥品的招標平台並無二致，各省一類疫苗的招標也很完善。

推進緩慢是因利益考量。「山東疫苗案給整個疾控系統蒙上了陰影。」在李寧看來，因為他們被大眾質疑、拒絕、謾罵，現在大家寧願不去做，也不希望被誤解。一旦積極推動二類疫苗的平台，反而被指想牟利賺錢。這種心理在不少省份都存在。

這和疫苗接種的考核體系也有關係。在中國，政府對免費疫苗有接種率考核要求，同時也有接種補貼。而自費疫苗既無接種率指標，也無接種補貼。不管免費還是自費疫苗，都有疫苗科普宣教和不良反應需要處置，這往往耗費大量人力。「吃力不討好的事，誰都不願意做。」一位基層接種人員說。

「一類、二類不是按重要程度分類，需要正確引導民眾的認識。」中國疾病預防控制中心病毒病所副所長董小平說，世界各國政府都很難全覆蓋所有疫苗，但疫苗對疾病流行的阻斷是很好的保障。儘管二類疫苗是企業銷售，但需要各級政府參與，和百姓說清楚利弊，再讓他們自己選擇，「這不能光由企業去說。」

而在一些疫情嚴重的省份，疾控人員則十分焦慮。兩周前，四川省疾病預防控制中心副主任祝小平在一次內部會議上說，希望能儘快用上EV71疫苗，6個月以上的易感兒童，則越早接種越好。作為疫情較為嚴重的省份，成都市今年新發法定傳染病例中，一半都是手足口病。

目前全國有374個縣級市，1636個縣，852個市轄區，總計2863個縣級疾控中心。面對如何龐大的基層，企業也很犯難如何去配送疫苗。一位疫苗企業的研發人員坦承，如果都要企業承擔，偏遠地區的疫苗他們不願意、也無法去送。

冷鏈配送成本是按體積(對應的實際是單支疫苗)及單次配送數量確定。對一個確定的目的地和確定的數量，每支疫苗配送費用差不多，跟疫苗價值基本無關。這樣會導致低價的疫苗其配送費佔比奇高，市場規律的選擇，最終或將導致低價但很可能對疫情防控很重要的疫苗，消失或很難接種。

圖為北京科興生物公司5月上市的EV71疫苗。

政策將致價格飆升？

「現在企業沒法預算新模式下的轉運等運營成本，所以就大幅度提高了二類疫苗的價格。 」四川疾控的人說二類疫苗的招標價較以往翻了一倍。

本想打破疾控渠道壟斷、通過市場競爭來降低自費疫苗價格。但誰也沒想到，條例修訂後，企業需要新增冷鏈系統和物流，加上招標採購環節，卻增加了疫苗的成本。多位行業人士預測，如果政府不進行相應的補貼，二類疫苗將大幅提價。

政府醫藥採購系統信息顯示，由北京科興生物製品有限公司生產的EV71疫苗的商品名為益爾來福，分為西林瓶和預充式注射劑兩種，最高掛網限價為168元和188元。由中國醫學科學院醫學生物學研究所生產的EV71疫苗，分為西林瓶和預灌封注射器包裝，最高掛網限價同前。

今年3月28日，昆明近五十個孩子成了首批疫苗（由中科院生產）的接種者，疫苗建議零售價218元/劑。按要求，EV71滅活疫苗的接種對象為6月齡至5歲兒童，基礎免疫程序為2劑次，間隔1個月。也就是說，EV71這種二類疫苗全程需要自費400多元。

但隨著新政推出，價格變得不可捉摸。「現在企業沒法預算新模式下的轉運等運營成本，所以就大幅度提高了二類疫苗的價格。四川疾控的人說二類疫苗招標價較以往的模式翻了一倍。」李寧說。

董小平擔憂：一旦運輸等成本加入，各地價格必然會不同。會不會變成，在北上廣等經濟發達的大城市，二類疫苗價格反而便宜，而在偏遠的西部省份，價格則會飆升？

南方周末記者將這些問題提交給國家衛計委，截至發稿前未能等來回復。

圖為北京兒童醫院門診大廳自動販賣機售賣的兒童口罩，防止兒童交叉感染。

如何善後？

「我很擔心疾控和接種單位會懈怠甚至停止提供自費疫苗接種服務，就像醫改中很多藥品價格降了但從市場上消失了一樣。」醫生陶黎納關注疫苗政策的每一個細微變化。他同時是一名一歲半女孩的父親。在他看來，如果管理和接種自費疫苗缺乏有力的正向激勵措施，接種率下降、患病人數上升，幾乎已不可避免。

「這等於把今後出生的孩子置於原本可預防的傳染病風險中！」李寧擔憂，這些二類疫苗還包括水痘疫苗、B型流感、W135和Y群流腦以及輪狀病毒疫苗。

「危機推動制度變動，總體上是好事，問題是怎麼變革。」在國家行政學院副教授胡穎廉看來，政策一定要在充分調研基礎上出來，再徵求各方面的意見，回應全社會關切。從學理的視角看，目前的政策並沒能解決疫苗體系深層次的問題。

陶黎納也給出建議，政府不僅需要保障對疾控渠道自行儲存、配送或採購第三方服務的軟硬體持續性投入，還需要保障疾控和接種單位從管理和接種自費疫苗渠道中獲取收益。

但說完，他又把自己的建議給否了，「政府不太可能給接種自費疫苗提供補貼。那疾控和接種單位對自費疫苗的加價幾乎是必然。」

「目前我們整個行業面臨的問題，究其根本原因，是國家投入不足造成的。因此，我們需要讓國家聽到我們的聲音。」尹衛東在四川的一次疾控內部會上發言，在場數百人為他鼓掌。

他引用數據佐證，在美國，不同年齡段的公民，不管是0-6歲的兒童，7-18歲的青年，還是19至65歲以上的成人，都有不同的免疫程序用以保護公民健康。而我國兒童僅能享受到計劃免疫覆蓋的十幾種疫苗，究其原因，是政府投入的問題。2014年中國衛生總費用35378.8億元人民幣，摺合每人405美元，而美國是8000美元，相差20倍。美國對免費疫苗的人均投入可達1214美元，中國孩子只有32美元。

美國疾控中心一位政策研究專家告訴南方周末記者，他們每年的經費一半以上用於購買兒童疫苗。儘管整個疾控系統的經費在下降，但近三年兒童疫苗的支出都在逐年增加。

「疫苗出事後處理了那麼多官員，大家都怕，不想主動擔責，這能理解。但傳染病流行又是誰的責任？受害的又是誰呢？」尹衛東問。

「最後講個故事吧」

朋友圈裡，疫苗行業已經開始流傳一個頗具意味的微小說。

一個名為「無責縣」的縣城，出現兩例已接種疫苗居民出現乙腦病例，病人大鬧指責「接種疫苗導致腦炎」。疫苗專家、臨床醫生、政府、媒體吵得不可開交，公共衛生專家結論是，「沒有理由認為本次事件是接種乙腦減活疫苗造成的。」而臨床醫生、媒體認定，「無法排除乙腦減活疫苗導致乙腦的可能性」。最終兩人起訴，政府敗訴，史稱「無責縣乙腦事件」。無責縣的群眾更加堅信「接種乙腦疫苗會導致乙腦」，很多人完全拒絕接種乙腦減活疫苗。最終，全縣無人接種乙腦疫苗，每年患病人數超過150例。

無責縣的領導們在惴惴不安中度過了一年，沒有人需要為什麼事負責。無責縣群眾認為政府決策非常英明，再也沒有發生接種乙腦減活疫苗得乙腦的病例了。

（本文首發於南方周末2016年6月30日，為尊重採訪對象意見，文中李寧、趙琴為化名。）

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