賀曉生教授：膠質瘤的分級癥狀及治療

膠質瘤是我從事神經外科工作幾十年做的最多的手術，眼看著患者從發現到首診，然後先保守治療（瘤體小的，或位置不好的），然後幾年或幾個月水腫的，複發的，開顱手術，術後放療化療，然後幾年有複發，再次手術......周而復始如此往複的見面看診，我已經是這些患者的老朋友了。有外地的患者如果有事來西安，就會在我門診結束的時候等在我的門外，就是為了來看我一眼，也是讓我看他一眼，告訴我；我們還都很好！感謝患者及家屬對我的信任，我將不盡探索膠質瘤治療領域，力求永遠可以與患者相握雙手 健康生活！

在這裡我為大家詳細介紹一下腦瘤中的惡魔——膠質瘤！

神經膠質瘤簡稱膠質瘤，是發生於神經外胚層的腫瘤。神經外胚層發生的腫瘤有兩類，一類由間質細胞形成，稱為膠質瘤；另一類由實質細胞形成，稱神經元腫瘤。由於從病原學與形態學上還不能將這兩類腫瘤完全區別，而起源於間質細胞的膠質瘤又比起源於實質細胞的神經元腫瘤常見得多，所以將神經元腫瘤包括有膠質瘤中，統稱為膠質瘤。

膠質瘤的分類方法很多，臨床工作者往往採用的是分類比較簡單的Kernohan分類法。各型膠質瘤中，以星形細胞瘤最多，其次為膠質母細胞瘤，其後依次為髓母細胞瘤、室管膜瘤、少枝膠質瘤、松果體瘤、混合性膠質瘤、脈絡叢乳頭狀瘤、未分類膠質瘤及神經元性腫瘤。各型膠質瘤的好發部位不同，如星形細胞瘤成人多見於大腦半球，兒童則多發在小腦；膠質母細胞瘤幾乎均發生於大腦半球；髓母細胞瘤發生於小腦蚓部；室管膜瘤多見於第4腦室；少枝膠質瘤大多發生於在腦半球。

膠質瘤以男性較多見，特別在多形性膠質母細胞瘤、髓母細胞瘤，男性明顯多於女性。各型膠質母細胞瘤多見於中年，室管膜瘤多見於兒童及青年，髓母細胞瘤幾乎都發生在兒童。膠質瘤的部位與年齡也有一定關係，如大腦星形細胞瘤和膠質母細胞瘤多見於成人，小腦膠質瘤（星形細胞瘤、髓母細胞瘤、室管膜瘤）多見於兒童。

膠質瘤大多緩慢發病，自出現癥狀至就診時間一般為數周至數月，少數可達數年。惡性程度高的和後顱窩腫瘤病史較短，較良性的或位於靜區的腫瘤病史較長。腫瘤若有出血或囊變，癥狀會突然加重，甚至有類似腦血管病的發病過程。膠質瘤的臨床癥狀可分兩方面，一是顱內壓增高癥狀，如頭痛、嘔吐、視力減退、復視、精神癥狀等；另一是腫瘤壓迫、浸潤、破壞腦組織所產生的局灶癥狀，早期可表現為刺激癥狀如局限性癲癇，後期表現為神經功能缺失癥狀如癱瘓。

膠質瘤的診斷，根據其生物學特徵、年齡、性別、好發部位及臨床過程進行分析，在病史及體征基礎上，採用電生理、超聲波、放射性核素、放射學及核磁共振等輔助檢查，定位正確率幾乎是100%，定性診斷正確率可在90%以上。膠質瘤的治療，以手術治療為主，由於腫瘤呈浸潤性生長，與腦組織無明確分界，難以徹底切除，術後進行放射治療、化學治療、免疫治療極為必要。手術治療的原則是在保存神經功能的前提下儘可能切除腫瘤。早期腫瘤較小又位於適當部位者可爭取全部切除。位於額葉或顳葉的腫瘤，可作腦葉切除。當額葉或顳葉腫瘤範圍較廣不能全部切除時，可同時切除額極或顳極作內減壓術。腫瘤位於運動、言語區而無明顯偏癱、失語者，宜注意保存神經功能，適當切除腫瘤，避免發生嚴重後遺症。腦室腫瘤宜從非功能區切開腦組織進入腦室，儘可能切除腫瘤，解除腦梗阻。位於丘腦、腦幹的膠質瘤，除小的結節性或囊性者可作切除外，一般作分流術，緩解增高的顱內壓後，進行放射治療等綜合治療。放射治療宜在手術後一般狀況恢復後儘早進行。

膠質瘤的化學治療傾向於聯合用藥，根據細胞動力學和藥物對細胞周期的特異性，用幾種藥物以提高療效。如亞硝基脲類藥物與VCR、PCB聯合應用，或與VM26、ADM、甲氨喋呤（MTX）、博來黴素（BLM）等聯合應用。為提高局部藥物濃度、降低全身毒性，亦可採用特殊給葯途徑，如通過Ommaya儲液器，局部注入ADM、MTX。通過選擇性導管從供應腫瘤血液的動脈注入腫癌藥物。

膠質瘤的免疫治療，包括主動免疫接種腫瘤疫苗、淋巴結內注入免疫核糖核酸及應用免疫調節劑如左旋咪唑、PSK、PSP等也都在臨床應用，可收到減輕放療化療反應，增強免疫力的作用。

膠質瘤的抑制腫瘤血管生成療法，目前「羥基它里寧」（bufotanine）是膠質瘤的抑制腫瘤血管生成療法較最理想的以基因表達作用的藥物。

神經膠質瘤診斷

根據其年齡、性別、發生部位及臨床過程等進行診斷，並估計其病理類型。除根據病史及神經系統檢查外，還需作一些輔助檢查幫助診斷定位及定性。

(1)腦脊液檢查：作腰椎穿刺壓力大多增高，有的腫瘤如位於腦表面或腦室內者腦脊液蛋白量可增高，白細胞數亦可增多，有的可查見瘤細胞。但顱內壓顯著增高者，腰椎穿刺有促進腦疝的危險。故一般僅在必要時才做，如需與炎症或出血相鑒別時。壓力增高明顯者，操作應慎重，勿多放腦脊液。術後給予甘露醇滴注，注意觀察。

(2)超聲波檢查：可幫助定側及觀察有無腦積水。對嬰兒可通過前囟進行B型超聲掃描，可顯示腫瘤影像及其他病理變化。

(3)腦電圖檢查：神經膠質瘤的腦電圖改變一方面是局限於腫瘤部位腦電波的改變。另一方面是一般的廣泛分布的頻率和波幅的改變。這些受腫瘤大小、浸潤性、腦水腫程度和顱內壓增高等的影響，淺在的腫瘤易出現局限異常，而深部腫瘤則較少局限改變。在較良性的星形細胞瘤、少枝膠質細胞瘤等主要表現為局限性δ波，有的可見棘波或尖波等癲癇波形。大的多形性膠質母細胞瘤可表現為廣泛的δ波，有時只能定側。

(4)放射性同位素掃描(Y射線腦圖)：生長較快血運豐富的腫瘤，其血腦屏障通透性高，同位素吸收率高。如多形性膠質母細胞瘤顯示同位素濃集影像，中間可有由於壞死、囊腫形成的低密度區，需根據其形狀、多發性等與轉移瘤相鑒別。星形細胞瘤等較良性的神經膠質瘤則濃度較低，常略高於周圍腦組織，影像欠清晰，有的可為陰性發現。

(5)放射學檢查：包括頭顱平片，腦室造影、電子計算機斷層掃描等。頭顱平片可顯示顱內壓增高征，腫瘤鈣化及松果體鈣化移位等。腦室造影可顯示腦血管移位及腫瘤血管情況等。這些異常改變，在不同部位不同類型的腫瘤有所不同，可幫助定位，有時甚至可定性。特別是CT掃描的診斷價值最大，靜脈注射對比劑強化掃描，定位準確率幾乎是100％，定性診斷正確率可達90％以上。它可顯示腫瘤的部位、範圍、形狀、腦組織反應情況及腦室受壓移位情況等。但仍需結合臨床綜合考慮，以便明確診斷。

(6)核磁共振：對腦瘤的診斷較CT更為準確，影像更為清楚，可發現CT所不能顯示的微小腫瘤。

正電子發射斷層掃描可得到與CT相似的圖像，並能觀察腫瘤的生長代謝情況，鑒別良性惡性腫瘤。

神經膠質瘤臨床表現

神經膠質瘤的病程依其病理類型和所在部位長短不一，自出現癥狀至就診時間一般多為數周至數月，少數可達數年。惡性程度高的和後顱窩腫瘤病史多較短，較良性的腫瘤或位於所謂靜區的腫瘤病史多較長。腫瘤如有出血或囊腫形成、癥狀發展進程可加快，有的甚至可類似腦血管病的發展過程。

癥狀主要有兩方面的表現。一是顱內壓增高和其他一般癥狀，如頭痛、嘔吐、視力減退、復視、癲癇發作和精神癥狀等。另一是腦組織受腫瘤的壓迫、浸潤、破壞所產生的局部癥狀，造成神經功能缺失。

頭痛大多由於顱內壓增高所致，腫瘤增長顱內壓逐漸增高，壓迫、牽扯顱內疼痛敏感結構如血管、硬膜和某些顱神經而產生頭痛。大多為跳痛、脹痛，部位多在額顳部或枕部，一側大腦半球淺在的腫瘤，頭痛可主要在患側、頭痛開始為間歇性，多發生於清晨、隨著腫瘤的發展，頭痛逐漸加重，持續時間延長。

嘔吐系由於延髓嘔吐中樞或迷走神經受刺激所致，可先無噁心，是噴射性。在兒童可由於顱縫分離頭痛不顯著，且因後顱窩腫瘤多見，故嘔吐較突出。

顱內壓增高可產生視乳頭水腫，且久致視神經繼發萎縮，視力下降。腫瘤壓迫視神經者產生原發性視神經萎縮，亦致視力下降。外展神經易受壓擠牽扯，常致麻痹，產生復視。

一部分腫瘤病人有癲癇癥狀，並可為早期癥狀。癲癇始於成年後者一般為癥狀性，大多為腦瘤所致。藥物不易控制或發作性質有改變者，都應考慮有腦瘤存在。腫瘤鄰近皮層者易發生癲癇，深在者則少見。局限性癲癇有定位意義。

有些腫瘤特別是位於額葉者可逐漸出現精神癥狀，如性格改變、淡漠、言語及活動減少，注意力不集中，記憶力減退，對事物不關心，不知整潔等。

局部癥狀則依腫瘤所在部位產生相應的癥狀，進行性加重。特別是惡性膠質瘤，生長較快，對腦組織浸潤破壞，周圍腦水腫亦顯著，局部癥狀較明顯，發展亦快。在腦室內腫瘤或位於靜區的腫瘤早期可無局部癥狀。而在腦幹等重要功能部位的腫瘤早期即出現局部癥狀，經過相當長時間才出現顱內壓增高癥狀。某些發展較慢的腫瘤，由於代償作用，亦常至晚期才出現顱內壓增高癥狀。

神經膠質瘤發病機理

由於腫瘤逐漸增大，形成顱內佔位病變，並常伴有周圍腦水腫，當超過代償限度時，即產生顱內壓增高。腫瘤阻塞腦脊液循環或壓迫靜脈導致靜脈迴流發生障礙時，更加重顱內壓增高。如腫瘤內發生出血、壞死及囊腫形成，可加快其進程。當顱內壓增高達到臨界點時，顱內容積繼續有小量增加，顱內壓將迅速增高。如進行顱內壓監測，壓力達到6．67～13．3kPa汞柱時，則出現高原波，高原波反覆出現，持續時間長，即為臨床徵象。當顱內壓等於動脈壓時，腦血管麻痹，腦血流停止，血壓下降，病人不久將死亡。

腫瘤增大，局部顱內壓力最高，顱內各分腔間產生壓力梯度，造成腦移位，逐漸加重則形成腦疝。幕上大腦半球腫瘤可產生大腦鐮下疝，扣帶回移過中線，可造成楔形壞死。胼周動脈亦可受壓移位，嚴重的可發生供應區腦梗塞。更重要的是小腦幕切跡疝，即顳葉內側溝回通過小腦幕切跡向後顱窩移位疝出。同側動眼神經受壓麻痹，瞳孔散大，光反應消失。中腦的大腦腳受壓產生對側偏癱。有時對側大腦腳壓迫於小腦幕邊緣或者骨尖，產生同側偏癱。脈絡膜後動脈及大腦後動脈亦可受壓引起缺血性壞死。最後壓迫腦幹可產生向下軸性移位，導致中腦及橋腦上部梗死出血。病人昏迷，血壓上升，脈緩、呼吸深而不規則，並可出現去大腦強直。最後呼吸停止，血壓下降，心搏停止而死亡。幕下後顱窩腫瘤可產生枕骨大孔疝，小腦扁桃體向下移位疝出枕大孔。嚴重時延髓腹側壓迫於枕大孔前緣。幕上腫瘤亦可伴發枕大孔疝。致延髓缺血，病人昏迷，血壓上升，脈緩而有力，呼吸深而不規劃。隨後呼吸停止，血壓下降，脈速而弱，終致死亡。

神經膠質瘤流行病學

神經膠質瘤在顱內各種腫瘤中最為多見。在神經膠質瘤中以星形細胞瘤為最常見，其次為多形性膠質母細胞瘤，室管膜瘤占第三位。根據北京市宣武醫院和天津醫學院附屬醫院的統計，在2573例神經膠質瘤中，分別佔39．1％、25．8％和18．2％。性別以男性多見，特別在多形性膠質母細胞瘤、髓母細胞瘤男性明顯多於女性。年齡大多見於20～50歲間，以30～40歲為最高峰，另外在10歲左右兒童亦較多見，為另一個小高峰。

各類型神經膠質瘤各有其好發年齡，如星形細胞瘤多見於壯年，多形性膠質母細胞瘤多見於中年，室管膜瘤多見於兒童及青年，髓母細胞瘤大多發生在兒童。各類型神經膠質瘤的好發部位亦不同，如星形細胞瘤多發生在成人大腦半球，在兒童則多發生在小腦；多形性膠質母細胞瘤幾乎均發生於大腦半球；室管膜瘤多見於第四腦室；少枝膠質細胞瘤絕大多數發生於大腦半球，髓母細胞瘤幾乎均發生於小腦蚓部。

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