科普-剖宮產後再妊娠的媽媽們，瘢痕監測不能忘！

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「近期，不斷有剖宮產後再妊娠的孕婦們來門診詢問，她們到底該如何做好孕期管理，懷孕前後應該注意什麼。這引起了我的重視，我漸漸地感覺到，現在大家對剖宮產瘢痕妊娠好像有點恐慌過度了！」 —— 北京協和醫院婦產科主任醫師劉欣燕教授表示：我們要科學看待剖宮產後再妊娠的孕期管理，關鍵是整個孕程都要監視胎盤與剖宮產瘢痕的關係。

懷孕前 ——需通過B超檢測剖宮產瘢痕「憩室」

B超是診斷剖宮產瘢痕妊娠（英文簡稱：CSP）的金標準！（詳見上一期《生二胎，當心瘢痕妊娠這個「雷」》）劉欣燕教授指出：「有過剖宮產史的女性計劃再懷孕時，孕前建議到正規的醫院做B超，請專業B超大夫仔細觀察前次剖宮產瘢痕的形態，尤其是子宮瘢痕『憩室』的狀態。」

所謂剖宮產瘢痕「憩室」，是指剖宮產時切開的子宮前壁下段癒合時形成的形態學改變，多呈尖端指向前壁的三角形凹陷，該處子宮肌壁變薄。如果憩室過大，會引起子宮瘢痕處肌層菲薄甚至缺失，危及孕產婦及胎兒的安全。菲薄的子宮前壁下段肌層可能不僅無法承受分娩時宮縮的壓力，在生產的過程中發生子宮破裂，甚至有些還撐不到分娩期就發生了子宮破裂大出血的情況，往往是孩子性命不保、母親也危在旦夕。

目前普遍認為，剖宮產瘢痕憩室不論是醫生操作還是孕婦個人都無法從根本上預防，與個體生理體質密切相關，因此需要婦產科醫生與超聲醫生就每個希望再孕婦女的憩室情況進行充分細緻的溝通，做好孕前監測。

如果憩室不大，前壁肌層不是特別薄（大於3mm），可以嘗試懷孕；如果憩室特別大，前壁肌壁特別薄，甚至幾乎完全斷裂、沒有肌壁時，建議在懷孕前進行重新修復，即通過手術將瘢痕切開，重新縫合。必須指出的是， 瘢痕修復的效果個體差異較大，有時可能無法達到滿意的效果。「到底是否需要重新修復，還需要醫生與患者認真討論後謹慎決定。」 劉欣燕教授說。

懷孕後 ——儘早監測孕囊著床位置，妊娠12周需再次監測

對於剖宮產後再妊娠的孕婦來說，一旦發現懷孕，應該儘早到正規醫院通過B超來監測孕囊著床的位置。B超大夫不僅要觀察孕囊在子宮內的位置與瘢痕的位置關係，還要準確判斷孕囊著床部位（需要有經驗的超聲大夫）與瘢痕之間的位置關係。

如果孕囊恰巧種植在剖宮產瘢痕處，就必須及時終止懷孕；

如果孕囊種植在子宮後壁，與子宮前壁的瘢痕沒有關係，就可以繼續懷孕。「就像咱們所在的房子，瘢痕是在天花板上，而孕囊種植在地面上，一般就沒有問題了！」 劉欣燕教授給記者打了一個這樣的比方。

以前沒有放開二胎政策時，剖宮產後再孕的婦女，絕大多數都是計劃外妊娠，孕早期排除CSP後，行人工流產就可以了。目前情況恰恰相反，二胎政策開放後，再孕婦女絕大多數是要保住並生育二胎的，所以「動態」隨診胎盤下緣的位置與剖宮產瘢痕的關係就顯得「至關重要」！

因為有些胚胎孕早期著床在子宮前壁略偏下的位置，當時與剖宮產瘢痕確實有一定的距離，也就是沒有覆蓋剖宮產瘢痕部位。但是隨著孕周的增加，不僅胎兒長大，胎盤面積也會增大。隨著胎盤面積的增大，有時胎盤下緣就會覆蓋剖宮產瘢痕部位，出現胎盤低置（前置），多伴有胎盤植入的情況。這是CSP一種嚴重情況，會隨時危及母胎安全。

因此她強調，圍產保健要求妊娠12周要常規做超聲測量胎兒的NT值，我們要抓住這次寶貴的機會，再次通過B超確定胎盤與瘢痕的位置關係，及時發現CSP，減少母胎危險。 「只有這樣，我們才能真正踏實地保證這些孕產婦的安全！」

生產時 ——到底「再剖」還是順產需再次監測瘢痕厚度

「對於有剖宮產史的產婦來說，生產時一般有兩種方式可以選擇，一種是再次剖宮產，一種是陰道分娩。到底選哪一種，不僅要和醫生仔細討論相關適應症之後慎重決定，而且在產程中，必須積極配合醫生的操作。」

劉欣燕教授在臨床上見過不少產婦，因為種種原因，第一次錯過了陰道分娩的機會，很遺憾，於是第二次分娩就很執拗地一定要陰道分娩，這種情況在二胎放開後尤為嚴重。「其實這是非常不科學的！」 就像幾年前很多產婦不顧客觀條件執拗地選擇剖宮產一樣，目前許多產婦也是不顧客觀條件執拗地選擇陰道分娩，從一個極端走向另一個極端。「這些都是不遵循科學規律的表現。」 劉教授說。

劉教授建議大家一定要遵循科學的規律 —— 除了考慮胎兒大小、胎位和骨盆等情況外，瘢痕狀態也是一個必不可少的因素。即使所有的因素都考慮過了，決定進行陰道試產了，在分娩過程中醫生也要嚴密監測產婦產程，密切觀察子宮下段是否有壓痛、是否有先兆破裂或破裂等問題，隨時調整分娩方案。

此時，具體瘢痕多厚可以陰道「試」分娩，由於臨床上沒有大樣本數據，目前只能根據每個醫生的臨床經驗處理。

如果二胎生產時還是選擇了剖宮產，那麼在產後需要更加嚴格地避孕。一些不想再要孩子的婦女，可以在再次剖宮產的同時行輸卵管結紮手術，提前做好避孕工作。此外，劉教授還提醒，對於高齡產婦來說，即使前次陰道分娩時比較順利，也不能想當然地認為第二次也會比較順利。因為隨著年齡的增大，產道的彈性會降低，產力也會減弱，因此難產的機率會更高一些。前次的順利不代表這次一定安枕無憂。

總之，剖宮產後再妊娠的孕產婦需要在整個孕期和產程中連續地、動態地監測瘢痕的情況，及時判斷發生破裂的可能性。

多說一點：

劉教授還提醒大家，身邊現在很多家庭想生二胎，但是卻建不上檔，其實，更準確地說，應該是在三甲醫院建不上檔。「其實，就北京市來說，二級以上的醫院，只要有產科資質，都是可以建檔生孩子的。建議領到「母子健康檔案」之後， 儘快到離居住地最近的醫院建檔。在「小醫院」建檔，孕婦最關心的是如果有問題怎麼辦？其實盡可放心，北京市也早已經形成了一套針對孕產婦的接診、轉診、危重病例搶救的完備的分級診療的制度，針對「洶湧的」二胎大潮，這些機制也還在不斷的完善中。如果孕產婦出現危重情況，會相應轉到對口的上級醫院，可以充分保障母胎安全。

撰文 | 大醫生兵器譜主筆 宗俊琳

新媒體編輯 | 雪醬

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