《柳葉刀》：中國床護比還不如非洲！

導讀：以2014年的官方數據計算，全國的護士/床位比大約在0.45左右，而非洲在2009年就達到了1.1，更不要說比例更高的歐洲達到1.25。

文：熊坨坨

最近，《柳葉刀》精神病學分刊刊文盤點了近兩年中國護士慘遭醫暴的問題，並提出造成護士在工作中不斷遭受來自患者的暴力的主要原因是——護士太少！

接連發生的暴力

僅去年下半年就連續發生了兩起針對護士的刑事暴力案件，10月，一名護士被患者用刀刺傷並毀容，12月，廣東省一名護士被劫持並殺害原因是患者家屬不滿其兒子的醫療效果。

同是去年，BMJ發表的一篇研究稱，中國的護士有7.8%自述遭遇過身體上的暴力攻擊，71.9%承認遭受過其他方面的暴力。其中，需要輪班工作的護士遭受身體暴力攻擊的可能性比不需要的護士高3.668倍，遭受非身體的暴力攻擊概率則高1.77倍。

原因有哪些？

《柳葉刀》上的這篇文章認為患者之所以如此不滿和憤怒的原因比較多：醫療費用的增長，等待時間長，溝通不良，對治療效果不佳的擔憂，對專業的醫療人員不信任。

但是，這篇文章認為，根本上導致針對護士的暴力事件頻發的原因是——護士人手嚴重缺乏。

界哥最近也在另一篇文章中提及過，員工人數不足，醫患矛盾必然增加，越是不足，矛盾越大，暴力問題越多。這個觀點與《柳葉刀》此文的觀點不謀而合。

護士缺乏到了什麼程度？

這麼說吧，中國的護士/床位比，甚至比非洲還要低！以2014年的官方數據計算，全國的護士/床位比大約在0.45左右，而非洲在2009年就達到了1.1，更不要說比例更高的歐洲達到1.25。

護士比床位，數據低，護士比醫生，數據更加低。我們可以來看一張WHO2009年的統計表——

與WHO地區分區的各數據相比，中國的護士/醫生比，可以說是獨一無二的奇葩，水平最低的地區——西太平洋地區（包括中國在內），都達到了1.4，唯有中國，連1都不到。美洲（這其中包括中南美不發達國家）的護士是醫生數量的2.6倍，歐洲則達到了3.3倍。

據《中國衛生和計劃生育統計年鑒》，2014年中國註冊護士數量為300萬人，然而按照中國的人口計算，中國至少需要600萬以上的護士，也就是說，目前中國至少缺乏300萬護士。

為什麼缺乏？

《柳葉刀》引用了一篇發表在Nursing Outlook上的文章，這篇文章分析認為，護士缺乏原因有二：一是內因，中國醫療體系的缺陷和不平等；二是外因，由於護士缺乏是世界性問題，不少中國護士被發達國家吸走。

一切問題都可以解釋為經濟問題，護士為什麼少？這篇文章認為主要還是收入太低。

在關於「醫療系統的不平等」的解釋中，文章稱，中國的醫療系統中僱員分為兩種，即有編製的和合同制的，兩者獲得的收入是有差距的。有不少醫院的合同工護士，其收入僅有有編製成員的一半，此外，還可能發生節假日不發工資等情況。除了這種馬上就顯現出經濟效應的問題，還有影響長遠的問題——對一些合同工來說，她們沒有就職後接受繼續教育的機會，也無法得到升遷。而面對這種情況，很多醫院為了消減開支，就大量招收合同工進行剝削。

這只是不平等的一方面，另一種不平等是區域性的。中國的護士分布存在極為嚴重的經濟地域偏差，這和中國的醫療資源分布偏差是一致的。許多護理專業的畢業生或護士本身，由於工資待遇和工作環境等原因，更願意在經濟發達的大城市找工作，這其中存在部分人找不到工作的情況。而與此同時，經濟條件較差的地區，護士的缺乏程度遠高於經濟條件好的城市，但是，即便在大城市找不到工作的護士，也不會願意去這些地區工作。主要原因是待遇的不平衡，去經濟條件差的地方工作，收入比發達地區差距太大。

在「系統的缺陷」方面，研究者又非常尖銳的指出，中國的護士收入低有很大一個原因是他們只被允許做一些簡單低級的工作，而之所以只能做這類工作，因為絕大多數護士的學歷太低，造就了其專業水平的問題。據《年鑒》，到2010年，僅有8.7%的註冊護士擁有本科學歷，近一半的護士學歷低於大專，僅有可憐的0.1%擁有研究生學位。相比英美等國家，中國護士工作幾乎沒有分層，在英美，擁有本科學歷的註冊護士更多的是做著腦力勞動——管理下級護士對醫囑的執行和做出合適的護理診斷。在中國，這一機制尚處於匱乏階段，專科高級護師以外的所有護士，無論學歷水平，做著基本一樣的工作，而這種工作，是按其中能力最低者的平均水平而制定的，其薪資待遇也就只能按最低者給。這是一種對人力資源的浪費和對個體的不公正待遇。

除此之外，研究者還解讀了為什麼中國的醫護比如此奇葩。在醫療環境穩定的國家，護士比醫生多上兩倍都是正常的，然而中國的情況卻截然不同。研究者認為，這主要還是因為——錢的問題。這篇文章指出，由於醫生更容易帶來較高的消費，比如手術和用藥，而護士卻缺乏這種能力，醫院當然更願意僱傭醫生，說白了，醫生掙錢的效果更直接一些。另一個原因是，中國的傳統環境造就了患者對醫生更加依賴，也促使醫院僱傭更多醫生。

前面說過了，護士缺乏是全球性的，加拿大、澳大利亞、美國等發達國家，現在仍然存在上萬的護士缺口。相對中國護士微薄的工資，這些國家的醫療機構動輒能開出十幾二十倍的工資待遇，還提供接受繼續教育的機會，對許多中國護士來說，這是一個值得嚮往的前景。而事實上，也有不少護士出了國，根據統計，她們去的國家主要分為三類：一是加美澳這樣的國家，二是新加坡這樣以華人為主的國家，三是地緣上和中國比較接近的中東國家比如沙特。

文章指出，這批出國工作的護士，擁有至少大專以上學歷，且英文較好，技能水平較高，正是中國急缺的人才，然而卻就這樣流失了。

有沒有改進方法？

從上面的分析不難看出，最主要的改進護士人手不足的方法應該是改善待遇、在員工之間施行平等、在地區之間追求平等，以及優化人力資源使用。

改善待遇不僅包括給更多經濟收入，也包括更好的職場環境——重中之重的對醫務人員人身安全的保護，以及更多的繼續教育機會，減小工作負擔。

在減小工作負擔這方面，《柳葉刀》提出，WHO推薦第三世界國家使用「task-shifting」來降低醫務工作者的負擔，即由部分經過培訓的非醫務人員來分擔一些非核心工作，目前這一方案在許多國家已經證明有效，然而作者對中國能實行此方案的前景感到悲觀。

除了製造更好的護士職業前景，整頓學制、提高護理專業院校的教育質量也是重要目標。文章提出，中國最好的護理教育來自軍事院校。和平時期的軍隊護理人才比較飽和，軍事院校的培養機制正好可以分享給地方，現在已有不少軍事院校的護理專業與其他大學進行聯合培養。

提到軍事院校，不得不提護理專業學生和從業者性別比例的問題。在去年《柳葉刀》的一篇關於中國醫暴的文章中提到，中國醫院暴力更傾向於尋找女性受害者，而早期軍事院校護理專業培養學生的男女比例基本是1:1甚至男性更多，這樣的性別比例對職場安全也更有利。美國醫學媒體就刊登過美國醫生的建議：男女結伴工作更安全一些。

參考文獻

DOI:http://dx.doi.org/10.1016/S2215-0366(16)30046-3

Jiao,M,Ning,N,Li,Y et al.Workplace violence against nurses in Chinese hospitals:a cross-sectional survey.BMJ Open.2015;5:e006719

Yun,H,Jie,S,and Anli,J.Nursing shortage in China:state,causes,and strategy.Nurs Outlook.2010;58:122–128

(本文為醫學界微信號原創文章，轉載須經授權並標清作者和來源。)

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