奧巴馬都發JAMA了，你還有什麼理由不努力？

7月11日，一篇署名為Barack Obama的文章出現在頂級醫學期刊《JAMA》的在線發表文章列表中，文章題目是美國醫改取得的進展和下一步規劃……

如此眼熟的名字，再加上高屋建瓴的題目！是的，你沒猜錯，美國總統奧巴馬在JAMA上發文章了，第一作者喔~~JAMA編輯部也緊跟著發了一篇編輯評論，力證是總統原創作品。

JAMA是國際四大頂級醫學期刊之一，辦刊宗旨是促進醫學科學、醫學技術及公共衛生事業的改善。看來奧巴馬同學很會選刊啊，背後必有高人指點。

在這篇文章中，奧巴馬同學用緊湊的邏輯和翔實的數據（68篇參考文獻）論證了自己力推的《平價醫療法案》（ACA）大有必要、大獲成功、大有可為。既有數據的可信性，又有情懷的感染力，讓你有一種恨不得馬上寫文章引用一下的衝動。

其實《平價醫療法案》算是奧巴馬醫改的一大政績工程，奧巴馬離任前親自查文獻、寫文章、為自己背下書，說出來的話可以理解的對不？放眼國內，在深水區潛游多年的中國「醫改」，儘管經常被人詬病為偏離主題，不還是經常拿兇殘的三明降價模式大書特書？

這個故事也可以描述成法學博士奧巴馬同學開展了一項歷時6年的大型研究，順利拿到了陽性結果，然後發表在了影響因子37.684的國際大牛刊JAMA上，成功拿到了學位證，在一片溢美之聲中畢業了。

當然也有些「刻薄」的人評論稱Special Communication不算畢業paper、不計入職稱考核什麼的……希望奧巴馬看到後能儘快下一道總統令，改變一下這個局面，在離任前再為廣大美國醫學生做件好事。

熱鬧過後，我們還是通過奧馬巴同學這篇「學術論文」來了解下大洋彼岸的美國醫改近年都做了些什麼吧。

以下為奧巴馬發表文章的全文翻譯（有刪減）：

醫療保健費用會影響美國的經濟和聯邦預算，事實上還會直接影響每個美國家庭的財務狀況。醫療保險可以讓兒童在學校有更優秀的表現，讓成人更富有效率地工作，讓所有美國人享受更長久的壽命和更高質量的生活。在我就職之前，醫療衛生支出居高不下的問題已經困擾了美國政府數十年，而且還有數以千萬計的美國人沒有被醫保覆蓋。這也是我排除政治困難，大力推進醫改的原因。

《平價醫療法案》（the Affordable Care Act ，ACA）正是為了解決上述挑戰而推出的。美國人民目前在有生之年都有了可依賴的醫療保險覆蓋，聯邦政府有一系列措施可以控制日益增長的醫療保險費用，但是打造一個高質量、可支付、易獲得的醫療保健體系仍是美國政府不懈的追求。

在本期特別交流中，我主要評價了ACA法案在完善美國醫療保健體系方面取得的進展，為政策制定者提供了未來數年如何繼續推進醫改的建議。在文章最後，我也反思了自己在推行ACA上的經驗體會，期望能為今後國家公共衛生政策的制定帶來積極影響。

醫療改革的動力

在我就職的第一天，就面臨美國經濟大蕭條所帶來的一系列挑戰。陳弊已久、難以有效發揮作用的舊醫療衛生體制正是我不得不處理的一大棘手問題。

2008年，美國政府將財政收入的16%投向了醫療衛生保健事業，在投入金額上相比1998年增長了近25%，但如此巨大的投入並沒有為患者帶來更好的結局。舊醫療保健體系下的護理質量也難以達標，甚至不能保證患者安全，更多時候是等著救治病重的患者，而不是防病於未然。各個醫療護理環節是分裂的，不能精密協作。

更嚴重的是，美國在2008年仍有超過1/7的人未被醫療保險覆蓋。儘管美國在1980s和1990s也努力擴大對特定人群的覆蓋範圍，比如兒童，但事實上，自Medicare（美國老年醫療保健制度）和Medicaid（美國醫療救助制度）推出後，美國未被醫保覆蓋範圍的人群比例已經長期未見明顯減少。

超高的未投保率（uninsured rate）給部分美國民眾的生活帶來了困難，他們的財務風險更高、獲得醫療救護的難度更大，健康狀況更容易惡化，死亡率更高。這給整個醫療保健體系也增加了不小的負擔，每年因為不能報銷而要多支出數十億美元。對美國經濟也造成了傷害，因為有些員工擔心他們一旦離職深造或自己創業就會失去醫保覆蓋。

2009年1月，我延長了兒童健康保險計劃的期限。隨後簽署了《美國復甦與再投資法案》，為擴大Medicaid的覆蓋範圍、健康衛生信息技術投資、疾病預防、健康研究等提供暫時性支持，希望能長遠地改進美國醫療衛生體系。

2009年夏天，我簽署了《煙草管制法案》，使青少年吸煙率從2009年的19.5%降至2015年的10.8%，成人吸煙率也有顯著下降。

除了上述基本措施外，我決定推進一場全方位的醫療衛生體制改革，不僅僅是因為當時所面臨的嚴峻挑戰，還因為醫改在當時已具有可行性。馬薩諸塞州已經將醫保覆蓋範圍擴大到全體居民，國會也已經意識到擴大醫保覆蓋範圍可以降低醫療衛生支出，與此同時，眾多的健康組織、專家、商業領袖、消費者組織及其他團體都一致認為是時候進行一場全方位的醫療體制改革了。

這些都促使我做出決定。我一直堅信的是，衛生保健不只是少數人的特權，而應該是全體公民的基本權利。在經過無數次的爭執、討論後，我在2010年3月23日簽署了ACA法案。

基於ACA的醫改進展

ACA的通過標誌著美國全面醫改的啟動。我在此將會總體分析一下美國醫療衛生體系自ACA實行至今的變化。

我所做分析的數據依據有多個來源。有關醫保覆蓋率的趨勢變化，主要來源於現有的政府公開數據和私人的調查數據，還包括之前公開發表的調查分析和管理數據；有關醫療衛生保健的質量和成本變化，主要來源於現有的政府財政預算和醫療衛生支出數據、公開發表的政府及私人調查數據、Medicare & Medicaid服務中心提供的再住院率數據、以及之前發表的調查管理和臨床數據。文中採用的數據時限為1963年至2016年初。

ACA的實施成功地提升了醫保覆蓋率。自ACA獲立法通過後，未投保率從2010年的16.0%降至2015年的9.1%，降低了43%。降幅最明顯的時間是2014年，正好是ACA的主要條款生效的2014年。

美國的未投保人數從2010年的4900萬下降至2015年的2900萬。這是自50年前 Medicare和Medicaid創立以來美國未投保率下降最明顯的一個時期。最近的一項分析研究認為，這個結果正是是實行ACA帶來的，而非受美國經濟復甦的影響。

在校正了經濟學和人口統計學變化以及其他潛在因素後，美國衛生與社會服務部估測2016年初已經有超過2000萬人因為ACA而被醫保覆蓋。

之所以取得這些成果，主要在於ACA主張的全方位醫療保險改革為中、低收入居民提供了財政資助，以幫助其購買保險；對於將Medicaid項目覆蓋到更多低收入居民和提高醫保覆蓋範圍的州，則給予聯邦政府支持。

擴大Medicaid項目覆蓋範圍的州，2015年的居民未投保率相比2013年有更明顯的降低。即便是未採取Medicaid擴大計劃的州，未投保率也有實質性降低，說明ACA的其他改革性措施有效擴大了醫保的覆蓋範圍。ACA允許青少年享受父母的醫保一直到26歲，這一措施同樣有利於提升醫保覆蓋率，自2010年底生效以來已有大約230萬人獲益。

自2015年初擴大醫保覆蓋範圍後，成年人獲得的醫療質量也有所改善，體現在相比ACA實施之前，擁有個人醫師的居民增加了3.5%，更容易獲得藥物的居民增加了2.4%，沒有能力支付醫療護理費用的居民減少了5.5%，報告健康狀況一般或較差的居民減少了3.4%。

類似的，也有研究發現Medicaid擴大計劃保障了新投保者的財政安全。每個獲得Medicaid覆蓋的居民被討債公司追討的債務負擔降低了600~1000美元。

儘管有大量預測認為ACA法案將成為「工作殺手」，但實際情況是更高的醫保覆蓋率並沒有對勞動力市場造成消極影響。ACA獲立法通過以後，私人公司的僱員數量每月都有增加。對於採取Medicaid擴大計劃的州，如果將Medicaid擴大前與擴大後的勞動力市場做一嚴格對比，發現ACA並沒有造成消極影響。

對於已經擁有健康保險的居民，ACA也顯著提高了醫保覆蓋水平。比如大多數私人醫保計劃現在被要求必須覆蓋推薦的預防服務，而且不需要投保人承擔費用，比如為5560名女性提供類似避孕用具的預防服務。

醫療服務支付模式的改革

在ACA實施之前，美國的醫療衛生體系是「基於服務付費（fee for service）」的支付模式，這對於能夠提供更有效的醫療服務的醫療衛生機構和醫生個人都是不公平的，努力提高護理質量的醫療機構或個人沒有得到回報。

ACA從多個層面改變了當前的醫療服務支付模式，比如在向提供Medicare服務和Medicare高級保險計劃的機構支付費用時，將按照實際發生的服務成本確定支付比例。ACA還採取多種措施來審查和預防騙保行為，涉嫌騙保的人可能會面臨超過100萬美元的罰金。ACA同時力推Medicare實行「基於價值付費（value based payment）」的支付模式，根據醫療機構提供的服務質量和效率來支付。

在多種措施並舉下，ACA培養了一個醫療服務透明度和醫療質量都有明顯提高的充滿競爭力的市場。更重要的是，從長遠來看，ACA正促使醫療衛生保健體系向「可替代支付」的模式發展。在未來的捆綁支付模式下，由醫療衛生實體機構將對醫療服務的結局負責。Medicare和Medicaid創新中心（CMMI）將負責測試「可替代支付」的模型，如果獲得成功，將會大面積推廣。

ACA實施以後，醫療衛生服務的成本控制和質量都顯示出向好的趨勢。在2010-2014年，Medicare覆蓋居民的醫療服務花費年均增幅為負增長，相比2000-2005年的4.7%和2006-2010年的2.4%都有明顯下降。相似的，私人保險投保者的醫療服務花費年均增幅在2000-2005年為6.5%，2006-2010年為3.4%，2010-2014年為1.1%。

與此同時，美國醫療服務的質量正顯著提高。醫院獲得性疾病（藥品不良反應、感染、壓瘡）的發生率從2010年的145/1000例下降至2014年的121/1000例，降幅為17%。根據美國衛生保健研究與質量管理局的預測，這個降幅意味著過去4年減少了87000例死亡患者。

Medicare覆蓋人群的30天再入院率也從2010年年底19.1%下降至2015年的17.8%。美國健康與人類服務部預測2010年4月到2015年5月共減少了56.5萬例再入院患者。

仍需改進的地方

我非常自豪的看到，隨著ACA的推進，我們的醫療保健體系在朝著可負擔、高質量、較高可及性的方向發展。儘管有了這些進步，很多美國人仍無力支付醫生的診療和處方費用、自付費用和每月的保險賬單。我們的醫療保健系統仍然是複雜和令人眼花繚亂的，實現全民醫療保險覆蓋仍有很長的路要走。以下是我的幾點建議：

第一，近些年的改革要實現最佳效果仍需幾年時間。在覆蓋範圍上，這幾年的經驗表明，建立醫療保險市場，允許個人和小企業在政府的醫療保險市場為個人/家庭和企業員工購買醫療保險是一個可行性的方案。但要實現全民覆蓋可能還需數十年，此間該方案可能還有一些方向需要進行調整。另外一項重要的未競的事業是擴大聯邦醫療補助範圍，截至2016年7月1號，19個州已經擴大了其醫療補助覆蓋範圍，我希望未來這一目標能在全美50個州都能實現。

在支付系統改革上，我們的衛生保健支付系統品質和可計量性上都有了長足的進步。但要在2018年年底完成至少一半的傳統醫療保險付款流程實現替代支付並不輕鬆，ACA法案、醫療保險和醫療補助服務中心（CMMI） 「責任醫療組織」（Accountable Care Organization）以及MACRA法案中開發和提供的各種工具將在這一進程中起到關鍵性的作用。同時，我希望兩黨派在精準醫療、「腦計劃」、「癌症登月計劃」上能夠精誠合作。這些項目對於疾病發病根源和治癒方案的探索將會對美國醫療保健系統和國人健康產生深遠影響。

第二，平價醫療法案(ACA)極大地提升了健康保險的可支付性，但仍然有一部分沒能參保的公民抱怨說他們無法負擔這一費用。這些公民或許不了解在現行法案下，他們可以從政府那裡獲得財政資助，同時國會將增加財政投入購買保險以擴大覆蓋範圍。從目前實施情況看，ACA法案的穩定成本預計將比國會預算辦公室的原始預算要低28%。因此進一步增加財政資助將會使更多的公民受益，同時能保持聯邦支出低於初始預算。

第三，必須採取手段加強醫療保險市場的競爭。ACA法案支持競爭並鼓勵建立以醫院價值為基礎的購買計劃、醫療救助制度（Medicare）等方案在新領域發揮作用。2016年，88%的參保人員居住州實現了至少3種保險發行，這對於當地醫療費用的降低起到了積極的作用。然而仍然有12%的地區沒有達到這一目標。基於ACA方案的推行經驗，我認為國會應該在這些競爭有限的地區推行一項公共計劃方案以和私人保險進行競爭。這將會給消費者更多可負擔的選擇，降低醫療保險支付門檻，同時為聯邦政府節省資金。

最後，儘管ACA法案包含致力於降低處方藥費用的政策，例如更大量的醫療補助退稅以及為生物仿製藥物上市鋪平道路，但考慮到在2014年處方藥費用12%的增長，這些費用仍然備受美國公民、僱主和納稅人的關注。除了採取行政措施如探索新的藥物支付方式，採取立法行動也是很有必要的。國會應當採取行動，提高藥品製造商實際生產和開發成本的透明度。對於向Medicare和Medicaid覆蓋人群提供的特定藥物，提高製造商退稅，並賦予聯邦政府對於高價藥物進行價格談判的權利。

國會的一項重要作用是保證醫療改革的前進而不後退，本人一直致力於改善立法，過去幾年裡我們曾花費大量的時間反對對於ACA部分或全部法案的廢除，這些時間用來改善我們的醫療系統和經濟形勢或許更有價值。除此之外，國會應當反對任何毀壞「獨立支付顧問委員會」的立法行為，因為這項法案對於控制老年保健醫療計劃費用的快速增長起到了至關重要的作用。

對未來決策者的建議

歷史學家會對ACA法案的大力推廣做出評價，但這裡我想談一談自己的看法。從醫療改革中汲取的教訓不僅僅對於子孫後代具有教育意思，同時對我的整個總統生涯其它國家政策的制定產生了深遠的影響：

任何變革都要歷經磨難，尤其在面臨超級黨派偏見時。共和黨反對所有我支持的一切法案。例如他們在2006年支持在馬薩諸塞州施行「個人強制保險」，但卻反對ACA法案，他們在2006年支持在加利福尼亞州施行「僱主強制保險」，卻反對ACA法案。。。如此的例子不勝枚舉。我們本可以通過合作做更多有意義的事情，卻總陷入無休止的紛爭中。這樣做不會給共和黨帶來任何利益，但卻是在消費整個國家。

改革總會遭到既有利益集團的百般阻撓。在改革過程中，我們和某些衛生保健組織合作相當愉快，但當面臨醫藥工業企業時，遭到了截然不同的待遇。他們反對任何的價格定價改革，不管這項改革是多麼的公正和有道理的，因為這威脅到了他們現有的利潤。商人以利益為導向無可厚非，但我們也要加強國民健康計劃的使命感。

理想和現實的平衡。只有當我們找到國家和個人利益的平衡點，國家制度才得以發揮最大化。為推進ACA法案的實施，我們不得不一而再再而三的對國會妥協，以使法案獲得最終通過。這意味著放棄部分無效法案和停止一些失敗的項目。

以上經驗或許是令人氣餒的，但隨著ACA法案的推行，我越來越相信我們的國家在面對重大的國家政策挑戰時，有能力做出偉大的改變。最後，我想重複一下4年前當最高法院通過ACA法案時我說過的話：回顧過去的20年，我們的國家敢於改革和不屈不撓的精神支持支持著這個國家越變越好。正如美國醫療改革所呈現的那樣：責任、信念、達成共識的能力使我們的國家變得強大。

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