30年3次危機，美國如何應對醫患糾紛潮？

作者：俞飛 轉載來源：中國經營報

從訴訟到調解，致力於減少醫患糾結。

湘潭孕婦死亡案，出現戲劇性反轉。再次推上民意風口浪尖的「醫患關係」話題，折射出中國醫療深層矛盾和糾結。主事者能否早日著手擘畫改革策略，解開醫患糾紛死結，大家都在看。

放眼海外，上世紀七八十年代以來，醫療事業最為發達的美國，爆發數波「醫療糾紛危機」。美國，面臨如何處理醫患矛盾的大難題！

有鑒於此，美國針對醫療糾紛制度的改革，獨步全球。醫師執業責任保險、醫療糾紛非訴訟解決、醫生道歉法紛紛出台。經驗也好，教訓也罷，值得他國細細觀察，擇善而從。

白色巨塔 醫療兇猛

每年，大約有三千萬美國人走進醫院，將他們的信任和生命一起交到醫生、護士和醫院管理者的手上。迎接他們的會是什麼？

1999年美國國家科學院醫學研究所，推出報告《人非聖賢，孰能無過——建設安全的衛生系統》，第一次揭開「白色巨塔」背後不能說的秘密。每年9.8萬國民死於醫療事故，占死因的第八位，幾乎是乳腺癌、艾滋病和交通事故死亡人數的總和；受傷或致殘者數以萬計，治療費用290億美元。

且看密歇根州66歲女士接受腎結石取石手術，器械未經嚴格消毒，她和20多位病友可能感染艾滋病毒。在她的餘生中，必須每隔六周就要做一次檢查。一次普通手術，帶來如此大的風險。「他們的義務是讓你獲得健康，而不是疾病。」她憤怒至極。

通用汽車公司曾統計125萬員工、退休人員和家屬，有多少人遭遇過醫療事故。結論是，每年488人。「因為醫療事故，平均每天我們損失1到2名員工。」試想一下，如果通用員工每周工傷死亡這些人，那將是多大的醜聞？

和墜機事故不同，醫療事故悄然發生，一次只針對一個人，難以引人注意。病人丹尼爾自嘲：「如果我是一名白宮官員，在大街上遭遇搶劫受傷，這也許會登上《華盛頓郵報》。但是如果我因為住院治療受傷，卻無人知曉。」

混亂不堪的醫療環境，事故滋生的醫院，讓醫生護士士氣大受影響。一位護士說：「如果能夠逃避責任，醫院就會想盡辦法掩蓋真相。」44%的醫師稱：「院方不鼓勵撰寫醫療事故報告。」

發生醫療事故，醫院不是視而不見，就是百般掩飾、敷衍了事，這和事故本身一樣令人痛苦。「醫療事故是美國最嚴重的流行病！」受害人怒吼：「還我知情權！公布醫療事故真相，向我們道歉並給予賠償。」

巨額賠償 濫訴驚人

10年間，100萬醫療事故受害者，讓越來越多的美國人感到恐懼，自己會不會就是下一次醫療事故的犧牲品？馬薩諸塞州統計，本州住院死亡的風險係數，要比車禍高出200倍，比在化工廠工作或者坐飛機高出2000倍。

醫療事故的受害者，是否有權提起訴訟？一半以上的醫生給予肯定的回答，而公眾認為醫生應該被告上法庭的比例高達七成。

美國陪審團審判，沒有醫療背景的陪審員同情原告，且大部分州採用懲罰性賠償，醫療事故賠償金額動輒上百萬美元。1986年後，平均醫療糾紛賠償額為200萬美元。腦損傷最高賠償金額高達1200萬美元。

美國醫學會調查顯示，對100名醫生提起的訴訟案件，從1980年的3.2件上升到1985年的10.1件。每位醫生職業生涯中，有4.5次機會當被告。約有12%的案子以賠償病人收場（醫生敗訴5%，庭外和解7%）。

醫療訴訟與日俱增，花費大量人力、物力認定「醫療過錯」，約佔訴訟費用60％。官司曠日持久、充滿變數、不可預測，同樣性質的案件判決可能大相徑庭，輕傷多判屢見不鮮。濫訴者更是不乏其人，學者直言，在美國確有事實和法律根據的醫療訴訟，或許只有3％到30％。

醫療訴訟，瘦了醫生，肥了律師。美國醫療訴訟律師一枝獨秀，以打官司不收錢，勝訴後再分成30%到50%，大肆招攬生意。讓醫生疲於奔命，瞠目結舌。

美國坊間傳出笑話：醫生在法院上班（出庭當被告），律師在醫院上班（醫院和病人紛紛求助於律師）。君不見，哈佛大學法學院高材生美國第一夫人米歇爾律師，曾在芝加哥大學醫療中心擔任法律顧問，收入比奧巴馬高得多。

減少訴訟 調解優先

賠償壓力大，各州立法強制醫生購買執業責任險。內科、婦產科、外科堪稱重災區。2003年婦產科醫生保險費二十七萬美元，超過年凈收入，不得不改行，或者謝絕接生。賓西法尼亞和新澤西州，出現產科醫生荒。

上世紀70年代，美國醫療事故案件激增，保險公司大幅提高保險費率（15％到30％）。創傷外科、產科醫生付不起高額保險費停業改行，史稱第一次醫療事故危機。

上世紀80年代，醫療保險公司入不敷出，但保險監督委員會明令禁止提高保險費，保險企業退出市場，第二次醫療危機爆發。2005年，第三次危機到來。保險費過高，保險服務不足，醫療機構和醫師付不起保險費。12州深陷危機，其他30州也岌岌可危。《紐約時報》指出，醫療保險費迅猛增長，正成為美國醫療費用飆升的罪魁禍首。

如何應對一波波醫療危機？各州議會推行醫療、法律和保險等法律制度改革，修改侵權法律和訴訟規則，改善醫療保險政策，建立無過錯責任醫療賠償制度，探索非訴訟解決機制。

首先推行聯合保險制度，要求本州所有購買醫療責任險的單位共同出資設立備用基金，幫助高風險醫師獲得保險。二是成立患者賠償基金，所有醫師共同出資設立備用基金，分擔賠償。

為了控制洪水般湧來的醫療訴訟，多州取消訴訟時效「發現規則」；為律師代理費設上限，減少其挑詞架訟的誘因。成立訴前審查委員會，進行實體審查，防止患者濫用訴權。各州對醫療訴訟賠償最高數額做出限制性規定，即限額賠償。嚴格遵循實際損失賠償，取消患者獲得多重賠償的規則。2003年，美國眾議院通過法案，將一般醫療損害賠償上限定為25萬美元，2006年，一向賠付高昂的德克薩斯州甚至將人身賠付上限也限定在180萬美元。

為了加快解決糾紛，降低費用、避免訴訟、醫療調解和醫療仲裁等非訴訟解決途徑，成為首選。與訴訟相比，調解和仲裁更專業、省時間、費用低、醫患雙方容易接受，廣受歡迎。柯林頓總統發布法令，大力鼓勵推廣。根據調查，如今85%的美國醫療糾紛採用調解。退休法官和律師組成仲裁委員會，指導醫患雙方儘快達成共識。

法律規定：將傳統「過錯責任」變成「無過錯責任」。不以醫療過錯為基礎，保證遭受醫療損害的患者得到合理賠償。依法吊銷違法行醫者或醫院的執業許可證，通報公示受到處分的醫療機構和醫師。要求醫師主動報告遭受的行政處分、民事判決或刑事指控。出現醫療錯誤，醫生必須馬上報告。最後大力推行患者教育，普及醫學知識，縮短醫患知識差距。

鼓勵道歉 修復關係

上世紀80年代，一位美國女患者腹部手術後，遭遇嚴重的感染併發症。醫生一直沒有給個說法，二人對簿公堂。法庭上聽到醫生證詞，她意識到，實際上醫生已經盡了全力。贏了官司的她，告訴醫生：「如果當初我能夠聽到你現在的這些解釋，我肯定不會告你。」

醫生道歉雖不能挽回已經發生的悲劇，但是卻能把病患從黑暗中解放出來，給他們帶來安寧，緩解憤怒和沮喪情緒。研究顯示，醫生越坦誠，越能夠贏得病人的理解和信賴。即使發生醫療錯誤或事故，病人也容易原諒醫生。

1986年馬薩諸塞州率先立法，保護醫生在向病人解釋併發症時所使用的道歉詞句，不能將其用於證明醫生對此負有法律責任的證據。2005年，參議員希拉里和奧巴馬聯合提出議案，將醫生道歉法案推廣到全國。

雖然議案功敗垂成，未獲通過，但全美近40個州通過類似的法案，保護醫生道歉，不得作為呈堂證據。法案鼓勵醫生（醫院）主動向病患公開事件經過，分析事件原因，真誠致歉，以緩解醫患矛盾，減少訴訟。

2002年，密歇根大學醫院推出與道歉法案相匹配的一整套行政措施。3年後，該院醫療糾紛總量降低了一半以上，平均醫療訴訟解決時間由原來的21個月縮減至不到10個月，醫療訴訟案平均賠償金額下降47%，年均訴訟費用由300萬美元降到100萬美元。真是：醫生道歉，一字千金！

美國詩人惠特曼說：「如果確有神聖的東西存在，那就是人的軀體。」醫聖希波克拉底誓言：「不可傷害病患！」共同挑戰病魔，醫患團結，不要對立。期待未來的醫患關係，多一點和諧，少一點猜忌，相互信賴，爭取雙贏。

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