胸痛似心梗？原來是胃食管反流

健康 07-19

胸痛似心梗？原來是胃食管反流

本文作者：解放軍總醫院急診科主任醫師孟慶義

夜已深了，與傍晚時急診室內熙熙攘攘的景象相比，此時病人明顯減少，接診大廳顯得空蕩蕩，只有幾個等待清晨挂號的病人，稀稀拉拉地坐在候診椅上打瞌睡。

隨著汽笛聲，一輛120救護車沖向急診科門前的平台，值班的護士和急救員一起，將一個面容痛苦、掛著輸液瓶子的中年男子從車中抬下來，送到急診搶救區。正在急診值班的李醫生迎上前去，急救人員馬上述說病人的情況。「胸痛，瀕死感，像心梗，心電圖沒太大變化，吃了阿司匹林，正在輸硝酸甘油，瓶內有5mg。」

李醫生隨即給護士們下醫囑，「給病人進行心電監護，抽血查心肌酶譜，吸氧，再做一份心電圖」。

這時，躺在急救床上的男子，皺著眉頭，吃力地說道，「都犯了四次啦，每次都感覺快不行啦，最後又活過來了，查又查不出原因來，到底是什麼病啊！」

半年前，老王在外地出差，為應酬客戶，晚上吃夜宵時喝了幾瓶啤酒，之後回到賓館就睡啦。約凌晨2點多鐘，他從睡夢中突然間憋醒，感覺到「人快不行啦」，胸部如火燒般難受，趕緊呼叫急救車，送到就近的一家醫院看急診。醫生懷疑是「急性心肌梗死」，給他做心電圖和抽血化驗，但幾個小時後，醫生又告訴他「不是心梗」，住了一天後出院。回北京後，在鄰近的一家醫院，做了心臟的全面檢查，未發現明顯問題。後來又有兩次發作，都是夜間，但程度較輕，坐起來，忍一會，就過去啦。這次犯病，特別重，一直都在胸痛。

李醫生聽完他的敘述後，為排除主動脈夾層和肺部等疾病，又給老王做了主動脈CT造影檢查，也沒發現有問題。此時，老王的胸痛還在持續，但程度有所減輕。一頭霧水的李醫生隨後把上級醫生胡主任請到現場。

胡主任聽完李醫生的彙報，並給老王做了體格檢查，發現老王肚子靠胃的部分有些壓痛，他懷疑老王的胸痛可能和胃腸疾病有關，認為可能是胃食管反流，胃內容物反流到咽喉部，再到氣管，堵塞氣道，此時病人會憋醒，並有瀕死感。

隨後，李醫生給老王安排了胃鏡檢查，發現是胃食管反流病，證實了胡主任的判斷。

隨後老王服用一些抑制胃酸的藥物，並戒煙酒，注意避免餐後彎腰、立即卧床和睡前進食等，隨訪半年，沒有再出現夜間憋醒現象。

專家點評

胃食管反流病是指過多胃、十二指腸內容物反流入食管引起燒心等癥狀，並可導致食管炎和咽、喉、氣道等食管以外的組織損害。胃食管反流是指胃內容物，包括從十二指腸流入胃的膽鹽和胰酶等，反流入食管。

臨床表現多種多樣

胃食管反流病的臨床表現多樣，輕重不一，有些癥狀較典型，如燒心和反酸，有些癥狀則不易被認識，從而忽略了對本病的診治。不少患者呈慢性複發的病程。

燒心和反酸是胃食管反流病最常見癥狀。燒心是指胸骨後或劍突下燒灼感，常由胸骨下段向上伸延。常在餐後1小時出現，卧位、彎腰或腹壓增高時可加重。胃內容物在無噁心和不用力的情況下湧入口腔統稱為反胃。本病反流物多呈酸性，此時稱為反酸。反酸常伴有燒心。

部分患者有吞咽困難，可能是由於食管痙攣或功能紊亂，癥狀呈間歇性，進食固體或液體食物均可發生。少部分患者吞咽困難是由食管狹窄引起，此時吞咽困難可呈持續性進行性加重。有嚴重食管炎或並發食管潰瘍，可伴吞咽疼痛。

胸骨後痛多發生胸骨後或劍突下。嚴重時可為劇烈刺痛，可放射到後背、胸部、肩部、頸部、耳，此時酷似心絞痛。多數患者由燒心發展而來，但亦有部分患者可不伴有胃食管反流病的燒心和反酸的典型癥狀，給診斷帶來困難。

其他一些患者訴咽部不適，有異物感、棉團感或阻塞感，但無真正吞咽困難，稱為癔球症，可能與酸反流引起食管上段括約肌壓力升高有關。反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎、聲嘶，反流物吸入器官和肺可反覆發生肺炎，甚至出現肺間質纖維化；有些非季節性哮喘也可能與反流有關。上述情況，如伴隨的反流癥狀不明顯或被忽略，則會因治療不當而經久不愈。

最準確的診斷靠內鏡

內鏡檢查是診斷反流性食管炎最準確的方法，並能判斷反流性食管的嚴重程度和有無併發症，結合活檢可與其他原因引起的食管炎和其他食管病變（如食管癌等）做鑒別。內鏡見到反流性食管炎可以確立胃食管反流病的診斷，但無反流性食管炎不能排除胃食管反流病。根據內鏡下所見食管黏膜的損害程度進行反流性食管炎的分級，有利於病情判斷及指導治療。

應用攜帶型pH記錄儀在生理狀況下對患者進行24小時食管pH連續監測，可提供食管是否存在過度胃酸反流的客觀證據，目前已被公認為診斷胃食管反流病的重要診斷方法，尤其是在患者癥狀不典型、無反流性食管炎，及雖然癥狀典型但治療無效時更具重要診斷價值。

另外，食管吞鋇X線檢查、食管滴酸試驗和食管測壓也是胃食管反流病的輔助性診斷方法。

治療主要是針對癥狀

在清醒狀態下最有效的體位為直立位和坐位，睡眠時保持右側卧位，將床頭抬高20～30cm，以促進胃排空，減少反流頻率及反流物吸入。餐後易致反流，故睡前不宜進食，白天進餐後亦不宜立即卧床。

注意減少一般影響腹壓增高的因素，如肥胖、便秘、緊系腰帶等。應避免進食使食管下括約肌壓降低的食物，如脂肪、巧克力、咖啡、濃茶等。應戒煙及禁酒。避免應用降低食管下括約肌壓力的藥物及影響胃排空延遲的藥物。一些老年患者因食管下括約肌功能減退易出現胃食管反流，如同時合并有心血管疾患，而服用硝酸甘油製劑或鈣通道阻滯劑，可加重反流癥狀，應適當避免。一些支氣管哮喘患者如合并胃食管反流，可加重或誘發哮喘癥狀，盡量避免應用茶鹼及β2受體激動劑，並加用抗反流治療。

藥物治療：

（1）H2受體拮抗劑如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。它能減少24小時胃酸分泌50％～70％，但不能有效抑制進食刺激的胃酸分泌，因此適用於輕、中度症患者。

（2）促胃腸動力葯主要是西沙必利，這類藥物的作用是增加食管下括約肌壓力、改善食管蠕動功能、促進胃排空，從而達到減少胃內容物食管反流，及減少其在食管的暴露時間。

（3）質子泵抑制劑包括奧美拉唑、潘妥拉唑等。這類藥物抑酸作用強，特別適用於癥狀重、有嚴重食管炎的患者。

（4）抗酸葯僅用於癥狀輕、間歇發作的患者用作臨時緩解癥狀用。

手術治療：抗反流手術是採用不同術式的胃底摺疊術，目的是阻止胃內容物反流入食管。

聲明：本刊原創內容，謝絕轉載。

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