華爾街日報：美國遠程醫療的四個痛點

作者：陳寧致

美國《華爾街日報》近日刊文，認為遠程醫療行業的以下幾個問題值得重點關注。

隨著網路連接的加速發展，智能手機的普及和保險業準則的不斷變化。越來越多的醫療服務提供者開始使用電子通信設備來完成他們的工作。根據美國遠程醫療協會（American Telemedicine Association）的統計，去年有超過一千五百多萬的美國人接受了某種形式的遠程醫療服務。該組織預測，這個數字明年會增長30%。

在過去一年裡，美國使用遠程醫療服務的患者、醫療組織和僱主都在增加

但是以上數據並沒有說明遠程醫療已經進入了家家戶戶。近期，Healthmine針對500名精通技術的消費者進行了調查，發現依然有39%的人不知遠程醫療為何物。在這些人當中，42%的人傾向與醫生面對面溝通。在另一個針對1500名家庭醫生的調查中，只有15%曾經在工作中使用過遠程醫療，但有90%的醫生表示，如果能夠醫保報銷，他們會使用遠程醫療。

在飛速增長的情況下，遠程醫療行業還是存在顯著的問題和挑戰。比如，美國不同州之間定義和監管遠程醫療的規則差距很大，並且不斷地變化。一些批評者質疑在遠程醫療迅速擴張的同時，服務質量是否更上了。遠程醫療未來發展的監管者是否及時制定了相應的規則？美國《華爾街日報》近日就刊文，認為遠程醫療行業的以下幾個問題值得重點關注。

方便為上抑或犧牲質量？

遠程醫療服務正在飛速發展。顧客通過電話、視頻和郵件的方式，能夠隨時與從未謀面的醫生建立聯繫。通常情況下這些顧客都是諮詢一些不太嚴重的病，如傷風、流感、耳朵痛和皮疹，每次大概花費45美元。而同樣情況下，去醫生的辦公室需要100美元，急救診所需要160美元，急診室需要750美元。

許多的醫保計劃和僱主迫不及待的為他們的成員提供這些服務，使他們不用出家門就能獲得方便的醫療服務。今年，近75%的大公司僱主將會為他們的員工提供遠程醫療服務，作為一項福利。數量比去年上漲了48%。

根據美國遠程醫療協會分析，遠程醫療服務公司諸如Teladoc, Doctor on Demand和American Well預計今年將會提供一百二十萬次的遠程醫療服務，相比去年增長20%。

在《美國醫學會雜誌》皮膚科版上月刊登的研究顯示，一個皮膚病患者在16個遠程醫療網站上尋求幫助，結果卻令人不安。在62次診療中，不到三分之一的醫生提供了醫師證明或給病人選擇醫生的權利；只有32%的醫生提到了開具的藥物可能存在的副作用。好幾個網站甚至誤診了嚴重的病症，而這都是由於他們沒有追問更多的問題。

「遠程醫療行業誇下了海口，特別是在皮膚病方面，但是現在看來時機還未成熟。」加州大學的皮膚病專家Jack Resneck說道。

美國遠程醫療協會以及其他的一些組織已經開始對一些優質的遠程醫療網站進行認證。特別要提醒病人的是，要注意那些銷售產品的網站。

美國醫學協會於本月通過了新的遠程醫療的職業道德守則，呼籲遠程醫療的從業者認識到這項服務的局限性，並要在獲得足夠多病人的信息的情況下再提出醫療建議。

但是，對於遠程醫療檢查的局限性並不是總能達到共識。去年上市的Teladoc的CEO Jason Gorevic 表示，他們集團根據遠程醫療的特點設計了超過100個診治指南，包括一個五分制量表來指導醫生的遠程治療行為。比如判斷某個喉嚨痛得到病人是否感染了鏈球菌，是否需要開具抗生素。 即便如此，疾病預防和控制中心仍然建議醫生們在開具抗生素之前，先進行一個快捷的檢測或是咽喉檢查。

誰來買單？

僱主們和醫保計劃都十分願意為遠程緊急治療付錢，但相比之下，保險公司對於病人通過電話、郵件或視頻來諮詢醫生有關長期存在的健康問題的方式就不太樂意了。「除非你到現場諮詢醫生，不然看病的費用是很難報銷的。」 克利夫蘭診所遠程醫療中心醫療總監Peter Rasmussen表示，同時他也是克利夫蘭醫學中心中遠程醫療的主任醫師。

美國大約有32個州通過了促進遠程和傳統醫療形式平等的法律，要求私人保險公司為醫生提供遠程醫療服務的報銷，只要該醫生提供的治療也同時能夠在面對面的情況下完成，但是允許遠程醫療的頻率比線下醫療服務更高一些。

擴大醫療保險對遠程醫療的覆蓋範圍的法案在國會裡得到了兩黨的支持。反對者擔心這種擴大會增迦納稅人的負擔，但支持者認為，長期來說，這種方案反而會節約錢，根據諮詢公司Avalere Health估計，這一舉動在10年內能省下20億美元。

醫生間的遠程交流很少能通過保險公司報銷。諸如梅西、梅奧診所和克利夫蘭醫學中心的醫療衛生系統為一些小型醫院在中風相關，重症監護部門和其他的一些特殊部門提供監督和專家意見，這樣的服務通常每個月收取一些費用，而這些是不需要消費者承擔的。

這樣的安排能夠讓這些小醫院不用支付昂貴的金額去請一些專家來的情況下，也能為病人現場提供一流的治療，同時他們還能宣傳自己與世界一流的醫療中心有合作。「這顯然是三贏。」Rasmussen醫生說道。

專家認為，由於醫院正經歷從「花錢買服務」向「長期保健管理」的轉型，越來越多的醫院會傾向投資遠程醫療系統。醫生們治療病人就會收到一筆固定的費用。

逐州制定醫療規則過時了？

一直以來，美國的醫療政策都存在一種「州割據」的狀態。每個州都擁有自己的一套關於醫藥行業的規則。但是一些業內人士認為，在這個遠程醫療的時代，制定50套不同的法律，許可費標準甚至是對於「醫療實踐」的定義只會限制遠程行業發展。

通常，醫生必須在病人所在的州擁有有效執照才能夠提供醫療服務。這意味著遠程醫療公司只能為病人匹配在當地擁有醫療執照的醫生，而世界一流的醫療中心往往會吸引來全國各地的病人，這大大增加了這些公司在管理上的困難。

在梅奧診所，醫生們可以通過電話、郵件或是網路聊天的方式來對之前的病人進行後續的護理，但他們只能就之前現場治療過的問題進行討論。「如果病人想要諮詢新的問題，那麼醫生就必須要在病人的那個州獲得醫療執照，如果沒有，病人就只能向他的家庭醫生諮詢這個問題。」負責梅奧診所遠程醫療項目的心臟病專家Steve Ommen說道。

目前，美國有17個州聯合簽訂了一個協議，允許在其中一個州獲得執照的醫生能夠迅速在另一個州獲得執照。在迎接這個協議的同時，一些遠程醫療的支持者更希望各個州間能互相認可醫生執照，就像駕照一樣。「當你從一個州開到另一個州時，你不需要停下考一張新駕照後再繼續上路。」美國遠程醫療協會的CEO Jonathan Linkous 生動形象地說道。

然而各個州不太願意交出自己對醫療實踐的控制權，同時大多數州都在醞釀新的規章。今年，42個州共引進了超過200個與遠程醫療相關的法案，其中許多是關於醫療補助應該包括哪些服務、遠程患者管理的費用是否可以報銷和補充實時電話、視頻互動的存儲轉發技術（病人和醫生可以通過這種技術在不同時間發送病歷，圖片和注釋）。「許多州正在努力定義『移動醫療』。」美國國家醫學理事會聯盟的首席宣傳官Lisa Robbin 說道。

如何定義「醫療行為」

與中國一樣，美國的遠程醫療服務也存在定義上的曖昧不清和各種擦邊球行為。醫療行為是由什麼組成的呢？一些基於網路的公司給消費者諮詢海外醫生的途徑。雖然這些海外醫生並沒有美國醫生執照，但這些公司認為他們只是提供信息而不是醫療服務，因此並不違法。

比如，主打皮膚病的遠程醫療公司FirstDerm讓用戶上傳圖片和他們皮膚問題的文字描述，並承諾經過職業認證的皮膚科醫師會在24小時內回復對於情況的診斷和治療選擇。這套服務收費25美元，不過平台上的大部分的醫生來自歐洲。公司CEO Alexander B?rve 強調「這其中並不存在醫患關係」，因為病人和醫生都是匿名的。

另一個遠程醫患溝通平台First Opinion 通過網路聊天工具在用戶和印度的醫生之間搭起橋樑，聲稱他們只不過提供了一種「社交上的互動」。如果過程中涉及到授權處方葯和醫學檢查，那麼需要再支付39美元，以邀請擁有當地執照的醫生加入治療過程。這個公司對相關質疑不予置評。

以上的這幾種服務是不是「無照行醫」呢？每個州有不同的定義。通常除非接到病人的正式投訴，不然州醫學委員對此也是睜一隻眼閉一隻眼。畢竟，國家醫學理事會聯盟只擁有對註冊醫生的管轄權，對公司和海外醫生的監管並不在其職責範圍內。

遠程醫療同時也對傳統的醫療服務方和支付方之間的關係產生巨大影響，並且助長了原本就競爭激烈的醫療行業。

美國幾大醫療保險巨頭，如Anthem 和 UnitedHealth Group，目前已經不再依賴基於網路的醫療公司，而是直接為他們的客戶提供遠程醫療服務。包括病後追蹤，慢性病管理以及緊急治療。

約翰霍普金斯醫學院，斯坦福大學醫療中心，哈佛附屬醫療聯盟以及其他一些學術中心也都開始提供遠程諮詢服務。老牌遠程醫療公司American Well目前開始為許多醫院的遠程醫療項目提供軟體系統支持。正如他們CEO Roy Schoenberg 所言，他們希望成為「醫療界的亞馬遜」，為頂尖醫院提供品牌遠程醫療項目的市場。

克利夫蘭醫學中心正在努力創造一個「克利夫蘭雲診所」，讓病人不需要穿過大半個美國到俄亥俄州，也能得到診所醫生的治療。Rasmussen醫生也預見到了將來與當地門診藥房、實驗室和圖像中心合作，為患者提供面對面的服務。「我們將會創造一個前所未見的醫療服務提供者之間的關係形態」。

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