解析指南和共識，共議家庭霧化治療

11月29-30日，2014年家庭霧化年度盛會在海口舉辦。會議包括共識發布、家庭霧化總決賽、家庭霧化高端論壇3大板塊，眾多國內兒科呼吸領域專家共聚一堂，分享了兒童哮喘的診治經驗和規範治療，並對家庭霧化吸入糖皮質激素治療進行了深入探討。

聚焦指南和共識

會議主席、廣州市兒童醫院鄧力教授表示，兒童哮喘發病率約為成人的1倍多，是兒科醫生的嚴峻挑戰。規範化治療兒童哮喘、減少急性發作、改善肺功能是專家一直努力的方向。霧化吸入糖皮質激素是目前臨床常用的藥物，在哮喘急性期、緩解期都是有效的治療手段。近期，我國專家撰寫發布了《糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識》，分享2014全球哮喘防治創議（GINA）指南更新和我國專家共識的推薦和理念有助於規範化管理，更好開展哮喘臨床診治工作。

以ICS為基石，綜合管理兒童哮喘

蘇州大學附屬兒童醫院盛錦雲教授同與會者分享了2014年GINA指南更新的重要內容，她指出，新指南修改了哮喘的定義，強調哮喘是異質性疾病，不斷變化的癥狀及可變性呼氣氣流受限是哮喘定義的核心要素；同時新指南對哮喘的診斷更為謹慎，以減少哮喘的治療不足和過度治療。新版指南提倡哮喘綜合管理，指出吸入性糖皮質激素（ICS）是治療的基石，並強調在升級治療前應使現有治療方案獲益最大化，如正確的吸入技術和提高治療依從性。實現總體控制是GINA提出的主要目標，這意味著一方面要達到癥狀良好控制並維持正常活動水平，另一方面要控制未來風險，將未來急性發作、恆定氣流受限和藥物副反應的危險降到最低。

盛教授指出，新指南對5歲及以下兒童哮喘診斷的關鍵是使用小劑量ICS及按需使用短效β受體激動劑（SABA）試驗性治療2~3個月後癥狀緩解，停葯後複發。新指南更新了哮喘階梯治療方案。5歲及以下兒童的控制治療方案為：第1級考慮間歇ICS；第2級首選方案為每日小劑量ICS，次選方案為白三烯受體拮抗劑（LTRA）或間歇ICS；第3級首選雙倍「小劑量」ICS，次選方案為小劑量ICS+LTRA；第4級首選繼續控制治療並尋求專家意見，次選方案為加用LTRA、增加ICS頻率或間歇ICS。

對於5歲以上兒童的控制治療：若有加重風險推薦加用小劑量ICS（B級）；不推薦使用茶鹼；第3級和第4級治療可使用小劑量ICS/福莫特羅或中劑量ICS/長效β受體激動劑（LABA）+SABA（按需），6~11歲用中等劑量ICS+SABA（按需）。盛教授強調，由於茶鹼毒性較大，GINA新指南不推薦兒童哮喘控制治療使用茶鹼，哮喘急性期也不推薦甚至禁用茶鹼。

兒童哮喘急性發作期治療策略

浙江大學附屬兒童醫院陳志敏教授指出，哮喘急性發作重在早識別、早干預。5歲以下兒童急性發作的早期癥狀包括：急性或亞急性喘息或呼吸困難；咳嗽加重，尤其在夜間睡眠中；嗜睡或活動耐量減低；日間活動受影響，包括餵養困難；緩解藥物治療效果不佳。

哮喘急性發作期治療應以快速緩解癥狀為主，如平喘、抗炎治療；同時，根據急性發作的嚴重程度及對初始治療措施的反應，在原基礎上進行個體化治療。吸氧、吸入β2受體激動劑和糖皮質激素是哮喘急性發作的主要治療藥物，應優先選擇SABA單葯治療，聯用短效抗膽鹼能藥物（SAMA）可作為二線方案。一項研究納入72例輕中度急性發作期的哮喘患兒，在綜合治療基礎上給予糖皮質激素霧化吸入混懸液和特布他林霧化液（各2ml）聯合霧化吸入，結果表明，與對照組相比，上述方案有效率更高（94.4%對75.0%，P＜0.05）。因此，哮喘急性發作時，霧化吸入支氣管擴張劑的同時可聯合霧化吸入糖皮質激素治療。與單純吸入SABA相比，同時吸入大劑量糖皮質激素具有更好的支氣管舒張作用，可降低住院率，尤其是對哮喘重度發作患者。此外，在哮喘急性發作先兆期，儘早給予吸入大劑量ICS有助於減輕哮喘急性發作的嚴重程度。

糖皮質激素霧化吸入療法有章可依

中國醫科大學附屬盛京醫院尚雲曉教授指出，吸入療法是目前哮喘治療的首選給藥方法，霧化吸入操作方便，藥物肺內沉積率高、效果好，尤其適用於嬰幼兒。布地奈德具有獨特的酯化作用，其局部作用強，是高效安全的霧化吸入糖皮質激素。研究顯示，在因哮喘導致急診或住院的哮喘患兒（年齡≤8歲）中，與非霧化吸入ICS相比，霧化吸入布地奈德混懸液可顯著降低哮喘再發風險53%。一項薈萃分析表明，與孟魯司特相比，ICS可使哮喘患兒發生需要使用全身激素的急性發作風險降低17%。為了在臨床上更恰當地使用ICS，進一步提高其療效、更好地為患兒服務，我國專家撰寫發表了《糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識》，對糖皮質激素霧化吸入療法在兒童呼吸系統疾病中的應用進行了詳細指導。尚教授指出，把吸入治療帶回家是小兒喘息性疾病吸入治療的新理念。家庭霧化吸入治療不僅是治療場所的轉變，更是個體化治療、自我管理理念的提升和治療模式的突破，需要長期霧化吸入糖皮質激素治療的兒科患者均可考慮家庭霧化治療。

兒童哮喘家庭霧化管理經驗

霧化吸入ICS是呼吸道疾病的常規治療手段之一，無論是哮喘急性期、長期維持治療還是預先干預治療，霧化吸入布地奈德均有良好的療效和安全性。山東省立醫院陳星教授指出，當前部分醫院門診霧化室空間有限，不能滿足廣大患兒的需求，而家庭霧化吸入治療則有助於緩解這一困境。家庭霧化不僅能夠提高患兒的依從性、節省時間交通成本、使患者得到更及時的治療，還能避免醫院交叉感染、彌補醫院資源的不足。家庭霧化治療對於咳嗽變異性哮喘、感染後咳嗽、毛細支氣管炎的中長程治療具有良好療效。近來，山東省立醫院啟動紅領巾項目，建立了一整套霧化泵租賃、使用及監管流程，通過治療前患者教育、治療中的監管和治療後的長期隨訪加強家庭霧化的管理，使大量患兒從中受益。

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