尿毒症達標保衛戰，活性維生素D實力扛大旗

正如我們上期內容《一言不合PTH就升高，誰惹的禍？》所科普的：在慢性腎臟病-骨和礦物質異常（CKD-MBD）的治療中，需要綜合考慮甲狀旁腺素（PTH）、鈣（Ca）、磷（P）、維生素D和鹼性磷酸酶的指標。因此，CKD-MBD的治療原則是控制PTH達標、降低血磷並維持正常血鈣。

CKD-MBD防治是一項長期而艱巨的任務！2009年KDIGO指南（美國腎臟病改進全球預後組織）提出「3D」治療原則：Diet（飲食）、Dialysis（透析）、Drug（藥物）三方面綜合治療。

1：Diet（飲食）：強調低磷飲食。選擇含磷低的食物可以控制部分磷的攝入。日常生活中，透析患者需要認識到所有的蛋白質（除雞蛋清）都是高磷的，快餐、飲料、食品添加劑等食物也都高磷，要控制和避免。但也無需過分嚴格地控制飲食，以免造成營養不良。

2：Dialysis（透析）：強調透析充分性。充分透析的要求是：每周大於3次透析，每次透析4~4.5小時。

3：Drug（藥物）：強調按醫囑。透析患者在治療過程中有些必備藥物：活性維生素D——有效降低PTH，同時減少骨磷骨鈣釋放；紅細胞生成素（EPO）——促進血紅蛋白生成；磷結合劑——減少體內磷的水平。靜脈維生素D與EPO、磷結合劑聯用有很好的協同作用。

在繼發性甲旁亢（SHPT）進展的過程中，隨著PTH升高，甲狀旁腺會生成結節甚至腺瘤。PTH過高將直接導致骨骼不斷釋放鈣、磷，造成體內鈣磷進一步紊亂，引發血管鈣化和腎性骨病。這不僅增加了治療費用，同時也增加患者的死亡率。但在日常治療中，透析患者往往更關注對磷的控制，而忽視了PTH對骨磷和骨鈣的影響，沒能做到對各項指標的綜合考慮。

要從根源上解決問題，那我們就必須要重視對活性維生素D的應用。它能抑制PTH，減少骨鈣骨磷的釋放。另外，對於較高的PTH，可以考慮使用靜脈骨化三醇治療，1~3ug/次，3次/周。相比於口服，它更加方便，且療效和安全性都更佳。

需要注意的是，根據2013年福州全國腎臟病年會發布的《慢性腎臟病礦物質與骨異常診治指導》，透析患者使用活性維生素D及其類似物過程中，應監測血清鈣、磷水平，避免高鈣血症和高磷血症發生。

如何規範合理地使用活性維生素D

1：當鈣大於2.5mmol/L時，就要停止或減少含鈣的磷結合劑的使用；

2：當磷小於1.8mmol/L時，考慮使用活性維生素D；

3：口服活性維生素D，盡量選擇在晚上入睡前腸道飲食鈣最低時服用，以避免高鈣高磷血症。也可以換為靜脈用骨化三醇（溉純），因為靜脈藥物達峰時間短，對PTH抑制更加有效，而且高磷高鈣的副作用較少。經濟條件許可的患者應儘早選用選擇性維生素受體激動劑（帕立骨化醇）等，最大限度延緩疾病進程，減少鈣化及心血管事件的風險。

總之，在CKD-MBD的長期治療過程中，透析患者應注意綜合治療：控制PTH達標，降低血磷並維持正常血鈣。同時也應該在醫師的指導下，注意避免高磷高鈣、無動力骨病等併發症，維持PTH、鈣、磷、維生素D、鹼性磷酸酶的平衡和達標，預防心血管疾病，提高透析存活率和生活質量。這才是真本事！

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