著名中醫內科學專家治胰腺癌的思路與經驗探析

導讀：徐經世教授認為肝經鬱熱，脾虛濕困，濕熱相搏是導致胰腺癌形成的關鍵，在疾病發展的不同階段，應靈活運用中醫辨病及辨證論治，做到先證截斷，依症扭轉，從而提高中醫治療胰腺癌的臨床療效。

徐經世教授（1933-），系全國著名中醫內科學專家，全國第二、三、四批老中醫藥專家學術經驗繼承導師，是全國首屆「中醫藥傳承特別貢獻獎」獲得者。胰腺癌是消化系統常見的腫瘤之一，其惡性程度極高，目前治療手段亦較有限，先生根據胰腺癌所表現的中醫病症特點，並結合現代醫學對本病的認識，對胰腺癌的病因病機及其治理方法提出了其獨到的見解，茲將先生論治胰腺癌的思路與經驗書之於後，若有疏漏，敬希指正。

1.掌握生理 通常達變

在歷代中醫典籍中，鮮有對胰腺這一臟腑做過詳細的描述，今就現代醫學對胰腺解剖生理的了解以及中醫對五臟六腑已有的認識，對中醫有關胰腺的生理功能及特性做以初步的探究。現代醫學認為胰腺由外分泌和內分泌功能組成，其中外分泌功能主要是分泌胰液，胰液富含各類消化酶，促進蛋白質、糖類及脂肪的消化吸收，此與中醫「脾主運化，胃主受納」功能密切相關，故大多數醫家將胰腺的生理功能歸屬於「脾胃」範疇，而孫桂芝等根據胰腺的生理病理表現以及中醫有關「三焦」的生理病理特點，將胰腺歸屬於「三焦」範疇。徐師認為，中醫文獻雖無「胰腺」這一專屬名詞，但其具體功能大多散落在各臟腑功能之中，從臨床上來看，胰腺的生理功能不僅與脾胃運化水谷及三焦通行水液功能關係密切，與中醫「肝」的生理功能亦有關聯，《傷寒論?厥陰篇》有云：「厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食，食則吐蛔，下之利不止……」，其中消渴、不欲食、利不止等都與胰腺的內外分泌功能有關，所以臨床上不需刻意的去定義胰腺歸屬於何臟腑，應從臨床實際出發，整體把握胰腺的生理功能。才能體現中醫辨證統一的診療特點。

但從胰腺的生理特性來看，則有其自身的獨特性，胰腺從解剖上類似於肝脾，屬實性器官，但胰腺內含有胰管，胰腺分泌的胰液經由胰管入腸，以促進消化，若胰管有失通暢，胰液排泄受阻，不但損傷胰腺自身組織，亦可引起其他相關性疾病。故胰腺的生理特性又類似於中醫「六腑以通為用」、「瀉而不藏」的特性。

2. 辨明病機 把握規律

關於胰腺癌的致病機因，近世醫家根據其臨床表現以及發病特點，將其歸因為「濕熱毒邪」、「痰瘀凝滯」以及「脾胃虧虛、癌毒侵犯」等，此皆有所創見，對於指導中醫治療胰腺癌具有重要的意義。但徐師通過對胰腺癌患者的長期觀察，發現中醫的「郁」在胰腺癌的發病及預後過程中都起到了極為關鍵的作用。先生認為內科雜病機因複雜，臨床諸多疾病皆可由郁而生，特別是隨著社會環境的變化以及生活節奏的加快，人之由郁致病者則尤為多見，故朱丹溪有謂：「氣血沖和，萬病不生，一有怫鬱，諸病生焉，故人身諸病多生於郁」。而郁又多源於志慮不伸，氣先為病，肝之受及者多居於其首，肝主疏泄，其氣具有疏通調達全身氣機，進而促進精血津液的運化輸布，脾胃氣機的升降以及胰液、膽汁的分泌排泄，若肝氣鬱結，失於疏泄，必影響脾胃的納運功能，脾胃納運失健，升降失宜，則濕從內生；而肝為將軍之官，體陰而用陽，其性急而動，若郁滯日久必從火化，肝熱脾濕，濕與熱相搏，久之濕熱深入營分，蒸煉營血而成瘀毒。另一方面，肝氣鬱結，使體內津液輸布失常，則可形成水濕、痰飲、瘀血等病理產物，久之則痰瘀膠結，隨肝膽鬱火升竄，搏結於胰腺而成癌瘤。而從胰腺癌的臨床癥狀體征來看，如發熱、口乾苦、大便秘結或腹脹泄瀉、小便短赤、納差乏力、脘腹脹滿疼痛、噁心嘔吐、黃疸等皆是肝經鬱熱，脾濕困阻，濕熱相搏的徵象，故就胰腺癌而言，不論是從疾病的形成還是從疾病的臨床症象來看，「郁」者均寓於其中。為了更好的指導於臨床實踐，徐師將胰腺癌的病變機理大致概括為氣機郁滯濕熱相搏痰瘀膠結毒積成瘤等四個階段。

3. 病證結合 主次分明

3.1 辨病論治 先證截斷辨證論治歷來是中醫診療疾病的重要原則和方法，但辨病論治在中醫診療過程中同樣起著關鍵的作用，徐師在長期治療腫瘤疾病的臨床實踐中，逐漸體會到中醫辨病論治的重要性，臨床上許多早期胰腺癌患者缺乏特異性癥狀和體征，此時很難僅依靠中醫辨證論治來指導臨床實踐，必須結合中醫辨病論治，通過對疾病形成的核心病機進行分析，從而針對其核心病機來擬方用藥，以實現對胰腺癌的早期截斷，徐師根據胰腺癌的病理變化規律以及在病理變化過程中所表現的主要矛盾，吸取古人的制方特點，並結合個人的臨床體會，擬定出了治療胰腺癌的基本方葯：柴胡10g，黃芩10g，制大黃10g，清半夏12g，半枝蓮30g，枳殼15g，赤芍15g，浙貝母10g，白花蛇舌草30g，生薏仁40g，人中黃10g，生甘草6g。本方依據大柴胡湯加減而成，大柴胡湯原為少陽陽明合病而設，今以此方加減而移治胰腺癌，則頗有新意，方中以柴胡、黃芩和解少陽，清解鬱熱，柴胡、枳殼，一升一降，調達氣機，半夏、浙貝化痰散結，制大黃、赤芍活血化瘀，其中制大黃苦寒瀉熱，不但有活血化瘀之功，且能清解瘀毒，此外大黃更具有苦降通腑之功，此與胰腺「瀉而不藏」、「以通為用」的生理特性相呼應，為本病用藥之關鍵。半枝蓮、白花蛇舌草、生薏仁等葯具有清熱解毒、淡滲利濕的功效，葉氏所謂「濕不與熱相搏，則勢必孤矣」。而現代藥理研究亦表明其有抗腫瘤作用。人中黃、生甘草皆為清熱解毒而設，人中黃清熱涼血，瀉火解毒，主治丹毒、瘡瘍、痘瘡血熱，用之與病機甚合。而其他具有抗腫瘤藥物如蛇六穀、藤梨根、蜀羊泉、龍葵、蜣螂蟲、全蠍、僵蠶、壁虎等皆可因氣血之充實、腫瘤之部位、癌毒之強弱而靈活選用。用藥加減：腹瀉，加荷葉、砂仁；腹痛，加延胡索、檀香、丹參；痞塊，加山慈菇、山甲；黃疸，加梔子、茵陳；發熱，加青蒿、鱉甲；腹脹，加大腹皮，木香；便秘，加蘆薈；嘔吐納差，加炒竹茹、陳皮、炒白朮、炒谷芽。此外，如小金丸、鱉甲煎丸、犀黃丸等均可視其寒熱虛實，恃機而用，以提高療效。

3.2 辨證論治 依症扭轉

腫瘤患者病至晚期，由於邪正交爭，精氣漸奪，多呈現出邪盛正虛、虛實夾雜的局面，特別是胰腺癌晚期患者常伴有發熱、腹痛、腹脹納差、黃疸等主要表現，這些癥狀不僅影響了患者的生活質量，而且嚴重阻礙了胰腺癌治療的進程，此時一味的關注癌瘤本身，對於疾病的預後百害而無一利。故徐師往往從橫向出發，堅持辨證論治為主，依症施治，以改善和緩解全身癥狀，使晚期胰腺癌患者不斷惡化的病而情得到扭轉，以穩定病情，延長生命。

3.2.1 發熱

發熱是腫瘤病人發展過程中較為常見的臨床癥候之一，晚期胰腺癌患者亦有多數患者可見及發熱，徐師認為腫瘤熱與一般發熱有所不同，屬中醫內傷發熱的範疇，但從腫瘤具體的發熱特點來看，又類似於中醫「伏邪」致病，俞根初曾謂：「伏溫內發，有實有虛，實邪多發於少陽膜原，虛邪多發於少陰血分陰分」。徐師對胰腺癌發熱患者的致病機因進行分析，認為濕熱瘀毒內伏，邪及少陽是其致病的關鍵，故每予小柴胡湯合蒿芩清膽湯加減，以清透濕熱毒邪，轉樞少陽為治，如若濕熱漸清，熱傷氣液，則更用竹葉石膏湯以清瀉餘熱。而病至後期，脾胃受損，中氣不足而見發熱者，又須甘溫除大熱，予補中益氣湯大補中氣方可。

3.2.2 腹痛

腹痛是晚期胰腺癌最為常見的臨床表現，通常伴隨著疾病的發展而逐漸加重，以致嚴重影響患者的情緒及生存信心。徐師認為癌痛的治療是綜合性治療的過程，目前現代醫學已經實現了癌痛的規範化治療，對於癌痛的控制亦較為滿意，但仍存在不少缺陷，如疼痛維持時間短，藥物副作用多，疼痛控制不徹底等，徐師結合多年臨床經驗，採用病證結合，分步施治的治療思路。在胰腺癌中早期，徐師予大柴胡湯加減以理氣通腑，解毒散結而止痛，而迨胰腺癌晚期，患者多呈現出實中夾虛之徵，徐師結合胰腺「臟體而用腑」的生理特點以及在胰腺癌晚期整個虛實夾雜的大病機下，強調補通並用是其用藥的最基本原則。

3.2.3 腹脹納差、黃疸

腹脹納差與黃疸均是晚期胰腺癌常見的表現，從徐師所分析的胰腺癌發病病機來看，肝熱脾濕，濕熱相搏是其發病的關鍵，而腹脹納差、黃疸等癥候表現則是此病機的集中體現，故治療上，徐師常取黃連溫膽湯辛開苦降，以清化中焦濕熱，中焦濕熱得化，脾胃升降功能得健，濕去氣轉，則諸症自減。若黃疸較為明顯，須再佐以茵陳、金錢草、車前草、澤瀉等淡滲利濕之品，通利小便，古人所謂：「治黃不利小便，非其治也」。若伴有嘔吐腹瀉者，可以砂仁、藿香梗、吳茱萸等芳香燥濕，降逆止嘔。此外，徐師強調，針對晚期胰腺癌出現的腹脹納差等症，一定要注意條達肝氣，腫瘤患者常可出現因病而郁，故在健脾祛濕的同時，少佐香附、綠梅花、佛手等疏肝理氣之品，常可獲良效。

以上是針對胰腺癌所表現的某一具體癥候來辨證施治的，但在晚期胰腺癌中，其臨床癥候多錯綜複雜，而各證型又相兼為患，故治療時，必須要求在諸多複雜的臨床癥候中準確的把握其核心病機，針對其核心病機的主次矛盾來指導用藥，而不是單純的依症施治。然而在其具體的治療過程中，其核心病機通常又是動態變化的，故動態的關注病機的變化是極其關鍵的，如胰腺癌後期出現的黃疸、脘腹脹滿疼痛、納差、嘔吐等症，其核心病機在於肝熱脾濕，濕熱相搏，氣機困阻，予清熱燥濕，理氣通腑，利尿退黃之復法大方，諸症皆可見退。但隨著病情的發展，加上長期使用清熱燥濕、利濕退黃等葯後，多數患者又可現口中干苦，心煩易怒，皮膚乾燥，乏力盜汗，下肢浮腫等症，分析其病機為濕熱余邪未清，氣陰兩傷，治療須轉施益氣養陰，清利余邪之劑，方能對病情起到扭轉的作用，正如葉天士所述：「蓋病有見證，有變證，有轉證，必見其初終轉變，胸有成竹，而後施之以方」。

4. 扶正施補 脾胃為本

中醫治療腫瘤主要在於把握「扶正」與「祛邪」兩個問題上，腫瘤對於宿主來說為邪氣，故腫瘤與正氣的關係，其實就是邪與正的關係，徐師強調在腫瘤的治療過程中時刻不忘扶正，是腫瘤治療成敗的關鍵所在。由於胰腺癌邪正交爭激烈，病情進展迅速，胰腺癌患者多呈現邪盛正虛，正不抵邪的局面，加之手術及放化療綜合治療後，患者多處於風燭殘年之境，故胰腺癌晚期患者的治療首務在於扶正培本。然如何扶正施補，徐師認為人體之五臟六腑是一個有機的整體，因此，在腫瘤的治療過程中，應正確權衡相互之間的關係，而五臟六腑之中尤以脾胃為重中之重，蓋坤土為萬物之母，四運之軸，五臟之中心，脾胃由合為後天之本，周慎齋有謂：「諸病不愈，必尋到脾胃之中，萬無一失」，且臨床上，胰腺癌患者每見有腹脹納差、嘔吐、腹瀉等脾胃直接受累的表現，故先調其脾胃，方可言之扶正。但調理脾胃，卻非僅四君、補中益氣、歸脾等補益中氣之謂爾，若濕阻則須重以宣化，氣滯則先以理氣行滯，陰傷則須以甘寒益胃，唯有氣弱方可進參術芪以大補中氣，其具體用藥又須掌握「益氣而不礙氣，溫燥而不傷陰，養陰而不滋膩，助陽而不昇陽」的原則。如益氣補中取黃芪、太子參、白朮、靈芝等；理氣燥濕取陳皮、半夏、枳殼、川朴、綠梅花、蒼朮、砂仁等；養陰益胃取石斛、白芍、枸杞子、麥冬、北沙參等；補虛助陽取煨姜、吳茱萸、桂枝、益智仁、乾薑等，甚者予少量制附子，中病即止，勿令火升。

5. 案例舉隅 臨症求是

陳某，男，54歲，2011.1患者反覆出現劇烈腹痛，伴右肩背部疼痛，後於我省腫瘤醫院行腹部CT檢查，提示：胰尾部佔位，肝內佔位。2011.8.16行CT引導下肝腫物穿刺活檢術，病理回報：神經內分泌癌。2011.8.22行胰腺腫物細針穿刺細胞病理學檢查報告：胰腺神經內分泌癌。先後予舒尼替尼片靶向治療、TACE術以及善龍針抑制胰腺分泌，2011.12.6上腹部磁共振檢查：胰腺體尾部癌伴胰腺多發腫大淋巴結，及肝內多發轉移；後予EP方案化療3個療程，於2012.4月來門診尋求中醫治療。

患者訴持續上腹部隱痛不適，乏力納差，時感脘腹脹滿，噯氣，偶有噁心嘔吐，口乾苦，脫髮明顯，大便偏稀，1-2次/日，小便偏黃，消瘦，面色萎黃，鞏膜輕度黃染，雙下肢輕度浮腫。患者舌尖紅，苔微黃膩，脈來弦數，重按無力，此系化療後脾胃受損，氣機失條，濕熱余邪留滯，氣陰兩傷，因其病症複雜，切莫急於求成，暫予醒脾和胃，清化濕熱，理氣和絡為先：姜竹茹10g，枳殼15g，陳皮10g，清半夏12g，綠梅花20g，延胡索15g，川朴10g，石斛15g，炒黃連3g，白花蛇舌草30g，車前草15g，炒谷芽25g。10劑。後脘腹脹滿疼痛緩解，納食有增，濕熱漸清，轉方予太子參、生黃芪、生白朮益氣健脾，枸杞、石斛、淮小麥養陰，靈芝、米仁、白花蛇舌草、半枝蓮扶正抗癌，半夏、陳皮、谷芽健脾理氣，增進食慾，綠梅花、合歡皮開郁醒脾，並予鱉甲煎丸，每日三次，每次8丸。月余後諸癥狀明顯緩解，一般情況皆可。後徐師予抗胰腺癌基本方加減調治至今，期間多次複查腫瘤指標、肝腎功能雖有反覆，但目前基本正常，2013.4.10複查上腹部CT示胰腺尾部腫塊及肝內腫塊穩定。患者體重增加，生活如常，偶有血糖波動，目前仍堅持門診服用中藥。

來源：第八次著名中醫藥學家學術傳承研討會論文集，作者鄧勇飛、張國梁，版權歸原作者所有。

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