如果「醫改」改完了，醫務人員何去何從？

健康 07-26

如果「醫改」改完了，醫務人員何去何從？

作者：鄧鉑鋆

醫生還是做一捧清泉，別甘當吹泡泡的肥皂水。

「淘金時代」的終結

過去十幾年，對於中國醫療行業來說是一段好時光。全民醫療保險體系的建立，釋放了民眾對醫療的需求。各級醫療機構，從縣鄉級到國家級，在過去的十幾年前都經歷了飛速擴張的「淘金時代」。

經濟前景的樂觀、民眾就醫時對大醫院的盲目、醫院管理的粗放導致注重「走量」，催化了各級醫院的膨脹。30年前床位規模500張的醫院就是進入衛生部視野的大型醫院，如今規模上千床的縣級醫院屢見不鮮。1990年，上海第二醫科大學旗下全部附屬醫院床位總量3000餘張，就是全國附屬醫院規模最大的醫科大學。2015年，規模超過3000張床的大型醫院在國內已有兩位數，其中不乏地級醫院；鄭大一附院開放床位規模更是達到聞所未聞的一萬張。

大醫院的膨脹，壟斷了技術、人才與資金；「走量」帶來的龐大病例規模，支撐起一個個榜樣案例，製造出惹眼光環，壟斷了市場。但是，大醫院的運轉成本高，越來越多的病人被大醫院吸引，造成的「小病大治」的同時，也直接推高了醫療成本。病人向大醫院集中，拉長了就醫距離，加劇病人扎堆，讓「看病難」愈演愈烈。

2010年～2014年，我國政府醫療支出平均增長速度為15.08%，全民社保在「十二五」期間覆蓋了全國98%的人口。在政府加大投入和社保體系日益完善的幫助下，目前我國衛生總費用中個人支付的比例已經下降至32%。但是，醫療費用的快速增長，仍然難以抵消民眾「看病難」的感觀。同時，政府財政收入的增收也是有限度的，不可能維持過去若干年的醫療衛生投入增速。2014年財政支出增長率為8.6%，預示了高投入增長的暫告段落。深化醫改的重點，將從增加投入轉變為如何讓現有的開支更加高效，減少過度醫療、醫藥流通環節的冗餘環節及相關灰色空間帶來的巨大浪費；如何解放全社會的辦醫熱情，盤活存量、拉動增量。

目前我國醫療服務定價體系，存在壓低一部分以勞動技能價格為主的醫療服務的定價，通過抬高另一部分醫療服務的定價來彌補損失的「雙軌制」現象。醫院為了籌資維持自身運轉，採取低基本工資和內部激勵措施相結合，讓醫務人員必須採取一系列諸如「賣葯」的逐利手段，引導患者增加包括藥品和檢查在內的醫療消費項目，才能實現自身合理的勞動價。

醫療機構尤其是公立醫院的一系列逐利行為，顯然有損醫務人員的勞動尊嚴。由此導致的執業環境惡化和醫患關係緊張，反映在醫學院校招生疲軟和多數醫科畢業生改行，已經威脅到了醫學事業的未來。但是，公立醫院回歸公益性的改革以及改革過程中由於其他補償渠道建成滯後引發的陣痛，也讓此前收益頗豐的公立大醫院，過上緊日子。然而，不論公立醫院的經濟成敗，對自己的技術和勞動沒有定價權的醫務人員，基本沒有爭取合理勞動報酬的議價能力。

醫務人員依舊沒有議價能力

藥品加成收入因為其帶來的「以葯養醫」弊病，一直飽受攻擊。在各地的深化醫改、理順醫療服務價格的工作中，廢除「以葯養醫」往往是開局之作。但是，醫療服務價格調整會帶來社會風險。2015年4月1日，重慶市推行醫療服務價格改革。由於患者非常敏感的血液透析價格大幅上升，但是社保沒有跟進，加重了患者的負擔，導致了社會群體事件的發生，最終整體設計較為合理的改革方案被迫下馬。在這樣的矛盾下，一些地方的醫療服務價格改革因此畏手畏腳。

2015年年底，江蘇省正式發布江蘇公立醫院醫藥價格綜合改革方案。江蘇省各級醫院實現藥品零差價，降低降價費用，同時將手術費、護理費，以及門診診察、診療等反映勞動價格、技術價格的費用將大幅提升，實現醫務人員的勞動價值回歸。但是按照南京的政策，三級醫院住院診察費15元一天，一級護理36元一天，二級護理27元一天，護士勞動為醫院帶來的收入「含金量」不及護工的工資。至於其他操作，價格變動較醫改之前增加三成左右。南京的大搶救定價130元，較之前漲了30元。北京市衛計委方來英主任曾經表示，廢除了「以葯養醫」之後，北京市公立醫院多項護理操作的價格經調整之後，仍然僅能收回一半左右的成本。

如果「醫改」改完了，醫務人員何去何從？

失去了藥品收入、其他渠道的補償滯後，各醫院面臨著較大的經濟壓力。錢從哪裡來？各種「二次議價」，不管是省級平台出面、價差收益統一分配；還是醫療機構出面、價差收益歸己，實質都是擠壓葯企的生產者剩餘。把「以葯養醫」的收入發生環節從「醫院－患者」轉移到了「企業－醫院」，換湯不換藥。還有的體量足夠大的醫院，如前段時間搞的沸沸揚揚的江蘇省人民醫院事件，要求葯企繳納「保證金」，拆東補西，維持自身的現金周轉。過去醫院裡的「香餑餑」部門——藥房，現在由於成為了資金凈流出的消費部門，已經被醫院管理者考慮由葯企託管。如果不考慮這些方式呢？廢除「以葯養醫」之後對多項體現醫務人員專業技術勞務的價格沒有調整，如山東省，就發生了某縣醫院濫用高價耗材、收取患者不明就裡的健康宣教費的醜聞。

日前,國家發改委等四部委發布《推進醫療服務價格改革的意見》(以下簡稱《意見》)，《意見》明確，到2017年，逐步縮小政府定價範圍，改革醫療服務項目管理，改進價格管理方式，結合公立醫院綜合改革同步調整醫療服務價格。到2020年，逐步建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態調整機制，基本理順醫療服務比價關係。或許，改革陣痛最多持續五年？市場上賣水果的小販都能自行決定價格，對自己的勞動沒有定價權，或許是醫務人員持續的痛。

「三明模式」的缺陷

我國深化醫改工作以「三醫聯動」為抓手。因此，為過去十年中國醫療事業發展提供強大助力的基本醫療保險制度的改革與完善，是醫改工作的重點。

作為我國醫療服務的「大買家」，醫保管理部門有權力要求醫療服務的提供者提供物美價廉的服務。畢竟，患方的求生慾望和醫方的逐利心態，在有別人付錢的情況下，都希望動用最好的資源，存在道德風險。任何具有稀缺性的排他性的資源，讓使用者隨意使用顯然很快就會完蛋，這就是「公共地悲劇」。

「基本醫療保險」，它的重點在「基本」。醫保只能為人們提供有限的幫助，不可能無限制的為人們提供服務，不可能提供人們認知範圍內較為接近品質上限的服務。因此，當前的醫療活動受到醫保管理方制約的現象也越來越多。這都是出於公心，無可厚非。在實際操作過程中，為了方便就醫患者，很多地區採取了即時結算的方式。這就讓一些醫院需要為醫保病人墊支，有的醫院墊支費用以億計。當醫院因為公益性改革變得不那麼「財大氣粗」的時候，醫保的限制就讓醫院的經營變得敏感了起來。

福建省三明市雖然不是中央深化醫改工作試點城市，但「三明模式」實踐無意間與我國深化醫改「三醫聯動」的決策思路步調一致，堪稱醫改界的小崗村，倍受社會各界關注。

「三明模式」首先針對藥品流通渠道的不合理，通過限價採購、帶量採購等方式，遏製藥價虛高。同時，「三明模式」改變公立醫院的籌資途徑，加大政府對醫院的扶持力度，廢除「以葯養醫」，提高醫療服務價格，對醫務人員實行年薪制，化解公立醫療機構的逐利性，確保醫院公益。在醫藥、醫療改革的同時，三明推進醫保管理改革，當年迅速實現了以醫保基金扭虧等運行管理目標為重點的醫改既定任務。「三明模式」統籌管理醫療與醫保，在確立公立醫院公益性、擠掉了醫療成本的水分之後，採取單病種限額等醫保控費手段，提高了醫保資金的使用效率，降低了醫療保險面臨的醫方道德風險。

近期，三明在在全國範圍內率先採取DRGs（診斷相關分組），用於醫保按病種付費。DRGs的核心是通過病人分類實現醫療資源利用標準化，有助於激勵醫院加強醫療質量管理，我國北京等發達地區已經將DRGs作為醫療機構重要的質控和評價工具。顯然，DRGs較當前普遍的按照科室或第一診斷「一刀切」的醫保控費手段更為科學，也更加考驗醫保部門的管理水平。

但是，據一些醫生反應，三明的醫保限價標準，比較嚴苛。如寧波大學附屬醫院王伯軍主任撰文稱：按照三明的標準，胃鏡治療操作，伴有一般併發症或伴隨症，三級醫院 6560 元；不伴有一般併發症或伴隨症，三級醫院 4890 元。這樣的付費標準只能做最簡單的胃息肉的治療，胃鏡下大的治療，如早期胃癌、胃癌前病變內鏡下胃粘膜剝離術、胃間質瘤內鏡下挖出術等等，連麻醉、器材消耗的成本都不夠，更不要說手術費、藥費了。

如果「醫改」改完了，醫務人員何去何從？

三明的醫保付費改革，建立在當地先期降低醫療成本的一系列成果的基礎之上，所以定標偏低。但是，「三明模式」也在提示這樣一個現實：公立醫療保證的是基本醫療服務，水準更高的醫療服務需求，不在公立醫療體系和基本醫療保險的保障範圍之內。對於一些志向遠大的醫務工作者來說，體制或許與他自我價值的實現發生更激烈的衝突。

大醫院的自救：資本帶來的壟斷

儘管公立大醫院普遍面臨著近二十年發展壓力最大的局面，但隨著社會的發展與時代的進步，健康終究是愈發的受人重視，高水準的醫療服務不可能貶值。於是，一方面是習慣了財大氣粗、高成本運轉的公立大醫院面臨壓力，另一方面總額高達萬億的場外資金正躍躍欲試進入醫療行業。本輪投資熱情的主體都是有份量的，從煤炭到服裝製造，各家企業所在行業也是五花八門，充分說明了醫療行業在投資人眼中是一片熱土。

醫生自由執業的時代肯定會到來。無他，來自多元化辦醫主體的海量資金投入，需要自由流動的人才點睛。自由執業，將加劇現在公立醫療機構的兩級分化，而不是像一些人想像的那樣，會讓人才流向基層。人才扎堆大醫院，主因並不是執業管理，而是為了追求更好的發展。自由執業會讓一些高水平醫院的醫生來到基層的前提是，基層能支付給他們更優越的報酬，忘記這一前提的一切對人才向基層流動的美好設定，都是一廂情願罷了。

現在處於劣勢的醫療機構，頹勢難以避免。現在形成了壟斷的大醫院，可以仗著對市場、技術的壟斷，在自由執業時代發明更高端的人身依附關係。以診療規範化為借口，延長規培時間，提高培養成本，讓新人為了職業理想跟醫院簽長期服務合同；用助學貸款、安家貸款和職工福利，控制職工……

屆時，小醫院的自救，就是遵從大醫院主導的彼此關係，獲得大醫院培養的人才。而大醫院，則將更加遠離醫療原本的樣子，主要收入來源不是行醫，而是資本運營。大醫院將來都是勞務派遣公司，輸出勞動派遣醫護和管理團隊。大醫院以後都養著各種外包服務公司，賣葯的、賣耗材的、租設備的、搞信息維護的、搞經營策劃諮詢的，等等，從受惠於自己的小醫院那裡獲取利益輸送。說來說去，勞資關係是在不斷發展的，鬥爭手段是不斷更新換代的。

但是，這樣面目全非的職場環境，真是醫務人員想要的么？

小人物的自救：自由執業與醫生集團

醫生還是那個醫生，本應是一捧清泉，但總是被當成肥皂水，用來吹泡泡。為什麼要選擇這樣的職場道路？服從一些治病救人之外的事務？入職大醫院，有兩個好處。目前我國還沒有建立完善的規培制度，選一個好醫院就意味著高水準的臨床帶教，意味著有保證的職業發展平台。當前，大醫院壟斷著稀缺資源，儘管作為基層的小醫生，奮鬥是艱辛的，但想到未來能夠靠著大醫院的壟斷多分得一杯羹，讓人在物質上有點盼頭。

如果「醫改」改完了，醫務人員何去何從？

但是，將來公立大醫院將面臨一系列的日子不好過，回歸基本醫療、回歸公益性，可能讓一些高素質的醫生重新規劃職業道路。現在一些青年人，能夠承受醫學道路的艱辛，無非是看到壟斷稀缺資源的大醫院裡中高年資同事的好日子。人才決定醫療的水準，未來公立醫院因為高素質醫生的流失，壟斷地位不再，青年人幻想著成了名醫有機會拿紅包，幻想以後熟人來走後門能收點禮的自我麻醉就更渺茫了。抱殘守缺沒有意義，完全可以現在就選擇體現勞動價值的工作環境。

自由執業是如今醫療界的亮點。但是弱小的勞動者，在憑藉歷史形成壟斷地位的勞動力需求方面前，議價的能力是有限的。獨立開業缺乏資金、抗擊醫療事故風險的能力弱，種種因素，都制約醫生走出大醫院通過自由執業獲取應得的勞動價值。在此情況下，自由執業對醫生來說，不僅僅是機遇，還有挑戰。那麼，還有什麼別的職場道路？

醫生集團的出現，是服務自由執業的醫生，更好的適應市場，更好的培養品牌，更好的規避風險，讓醫生走出醫院、實現合理的、有尊嚴的勞動價值。以前華山醫院神經外科教授宋冬雷領銜的冬雷腦科醫生集團為例，已經開始以診療組為單位，明確了年輕新員工帶教工作的分工，從集團層面制定了新人成長計劃與考核措施，在民營醫療組織中實現了堪比老牌知名醫院的人才梯隊建設。這說明醫生集團的核心成員作為合伙人，跟醫生集團這個組織必須實現平等互利的關係，這一關係對醫生未來成長的保證，值得信賴。

自由執業、醫生把握自己命運的時代，醫生集團是服務自由執業同道的聯盟。

這是一個最壞的年代，這也是一個最好的年代。後醫改時代，存在無限可能。讓大眾有健康保證，醫者有行醫尊嚴，讓醫療更溫暖與觸手可及，這是值得我們期待的大變革時代，而帷幕才剛剛拉開……

- end -

如果「醫改」改完了，醫務人員何去何從？點擊播放 GIF/50K