子宮肌瘤剔除術後妊娠子宮破裂：這些高危因素需警惕

瘢痕子宮是近年來導致子宮破裂的常見原因。子宮肌瘤剔除術後妊娠子宮破裂的風險有多大？為了研究子宮肌瘤剔除術後妊娠子宮破裂的發生率和高危因素，義大利 Milan Bicocca 大學醫院婦產科的 Passerini 醫師和美國 Thomas Jefferson 大學醫院的 Gimovsky 醫師等對相關研究進行總結，結果發表在近期的 Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 雜誌上。

Passerini 醫師等納入了 23 篇符合要求的文獻。其中 11 篇包含子宮破裂參數，共 1034 例子宮肌瘤剔除術後妊娠患者和 756 例成功分娩患者。子宮破裂的總發生率為 0.93％（0.45～1.92％）（n＝7／756）。其中分娩過程中子宮破裂發生率為0.47％（0.13～1.70％）（n＝2／426），產程發動前子宮破裂發生率為 1.52％（0.65～3.51％）（n＝5/330）。

文獻中報道的子宮肌瘤剔除術妊娠子宮破裂的危險因素包括肌瘤的位置、進腹途經（開腹或者腹腔鏡）、止血方式、子宮縫合方法等。由於證據不足，研究結果發現各項危險因素都不具備統計學意義。

子宮破裂的危險因素

肌瘤的位置

肌瘤位置的不同，剔除之後子宮肌層的厚度改變也不同。文中納入的研究中，所有子宮破裂的病例都有肌壁間肌瘤剔除病史。但子宮破裂組和未破裂組相比，肌瘤位置對子宮破裂的影響無統計學意義。但這與臨床實踐相矛盾。因此我們需要更大的樣本，來分析肌瘤位置是否是子宮破裂的危險因素。另外由於納入文章中存在非隊列研究，導致結論存在偏倚。

肌瘤剔除的手術方式

子宮破裂組和未破裂組相比，手術方式的選擇不具有統計學差異。文中 7 例中有 6 例子宮破裂患者接受的是腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術，另外 1 例先後接受了腹腔鏡手術和開腹微創手術。但需要注意的是，目前多數文獻報道的是腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術，鮮有開腹子宮肌瘤剔除術。

且孕 36 周到 39 周的孕婦，尤其是腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術後的孕婦，選擇性剖腹產的比例較高，因此可能低估了統計結果。由於缺乏相關的研究，許多產科醫師都是依靠自己的臨床經驗決定手術方式的。

止血的方式

肌瘤剔除選用電凝止血還是縫合止血，兩者不具有統計學差異。由於縫合方法的不同，子宮破裂組和非破裂組的比較是不可行的。然而，有趣的是，71.4％的子宮破裂患者肌瘤手術時接受的是雙層縫合，28.6％是單層縫合。這提示我們，子宮縫合層數越多並不會降低子宮破裂的風險。

其他危險因素也包括肥胖和二氧化碳氣腹的使用。這些因素在子宮破裂中發揮的作用目前尚未證實。

最後，在臨床實踐中，分娩過程中瘢痕子宮所承受的機械壓力也被認為是導致子宮破裂的危險因素，尤其是對於有剖腹產史的病人。但目前尚未有確切研究證明分娩與子宮肌瘤剔除術妊娠子宮破裂的關係。大多數報道的子宮破裂都發生在分娩發作之前。文中 7 例子宮破裂中有 5 例發生在分娩發動之前。

結論

子宮肌瘤剔除術後妊娠，陰道試產子宮破裂的風險為 0.47％。從目前報道的文獻來看，子宮破裂可發生在妊娠的任何時期，尤其是妊娠中晚期和分娩前。正如指南所推薦，在孕 37 周至孕 38 周+6期間，選擇性剖宮產術可能會預防子宮破裂的發生，但不適用所有子宮肌瘤剔除術後孕婦。

目前子宮破裂的各種危險因素也都缺乏明確的證據，因此尚不能識別子宮肌瘤剔除術後妊娠子宮破裂的高風險人群。可在妊娠晚期藉助超聲和磁共振評估子宮破裂風險，甚至找到手術瘢痕位置。後壁的瘢痕子宮處理較為棘手。

研究表明子宮肌瘤剔除術後再次妊娠和剖宮產術後再次妊娠風險（或安全性）相同，子宮破裂的發生率分別是 0.47％和 0.5% 至 1％。因此，子宮肌瘤剔除術後再次妊娠分娩是可行的、安全的，處理方式與剖腹產術後妊娠分娩相似。

本研究優點是納入了隊列研究，得出的發生率也更加準確。但由於納入的病例有限，結論有待進一步研究證實。

請您繼續閱讀更多來自 丁香園 的精彩文章:

TAG:丁香園 |

※女子為生兒高危妊娠 子宮切除全身換血
※一胎剖宮產孕媽，警惕二胎出現剖宮產瘢痕妊娠
※高齡女性瘢痕子宮再妊娠
※中期妊娠穿透性胎盤植入致子宮破裂一例
※子宮薄如紙，醫生勸她終止妊娠，她卻非要冒險，四胎刨腹產能行嗎
※共識解讀：剖宮產術後子宮瘢痕妊娠診治
※妊娠併發症與子宮老化有關！保養子宮要做好幾件事
※危害極大！警惕孕期妊娠糖尿病
※懷孕生孩子那些事之妊娠膽汁淤積症真的有那麼可怕嗎？
※不要小看妊娠期糖尿病，嚴重會危害胎兒，警惕這種「甜蜜的憂傷」
※疤痕子宮再妊娠，安全嗎？
※懷雙胞胎，妊娠糖尿病風險大
※孕期皮膚癢對胎兒會致命？妊娠膽汁淤積症你了解多少
※因懷孕而長滿妊娠紋的女人，肚子就像被撐裂的樹皮！
※妊娠心臟病嚴重危害孕婦和胎兒的安全，提前預防是關鍵！
※長沙孕婦腹脹以為吃壞了肚子 一查竟患臨床罕見腹腔妊娠！
※警惕！這些危險因素可能導致試管嬰兒術後並發異位妊娠
※女性產前產後都容易患糖尿病，有時必須終止妊娠
※產婦懷孕三月後單胎妊娠竟然變「三胎」，丈夫卻崩潰了！