辨外感內傷，拓展用經方
中醫書友會第1044期
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I導讀：同一個病案，用六經辨證難度較大，用臟腑辨證和方證對應兩種方法，所用方劑又是不一樣的。筆者認為，明辨外感內傷，拓展經方運用，便可化解這種尷尬。（編輯/瓦力）
明辨外感內傷，拓展經方運用
作者/高建忠
一、討論一則經方醫案
張某，女，28歲。2010年11月25日初診。
主訴陣發性咳嗽2月余。病起於空腹飲冷，咳嗽呈陣發性、連續性，乾咳無痰，咳則胸憋，晚上較白天咳嗽多發，影響睡眠。口乾不喜多飲，納食尚可，大小便調。舌質淡暗，舌苔薄白，脈沉細弦。證屬寒飲內停，肺失宣降。治以溫化寒飲為法，方用小青龍湯加減。處方：生麻黃3g，桂枝3g，乾薑3g，細辛3g，姜半夏9g，生白芍9g，五味子9g，生甘草3g。7劑水煎服。
2010年12月2日二診：上方服1劑，咳嗽即明顯減輕。現症見咽干，偶咳，舌苔薄白，脈細弦。治以溫化寒飲佐以利咽。處方：生麻黃3g，炒杏仁21g，乾薑3g，細辛3g，五味子9g，射干12g，桔梗19g，生甘草6g。5劑水煎服。
葯後無不適，停葯。
討論：對本案的辨證論治，我們可以做如下假設。
1、用臟腑辨證
咳嗽日久，乾咳無痰，舌質偏暗，舌苔不膩，脈象弦細，可辨為肺陰虛證；咳嗽呈陣發性，考慮風邪內滯；納可、便調，說明脾胃無損，病在上焦。治療可以考慮以養肺陰為主，兼祛風邪。可選用養陰清肺湯加減。
我們還可以這樣辨：病症為咳嗽，病起於空腹飲冷，屬冷飲傷肺，肺氣上逆。晚上咳甚屬肺寒，胸憋為胸陽不展，口乾為肺不布津。脈沉主里，細弦主飲停、飲郁。綜合分析，證屬寒飲內停，肺失宣降。治療當以溫化肺家寒飲為法。治療選方，如考慮到咳嗽呈陣發性，夾有風邪，可選用小青龍湯；如只考慮溫化寒飲，恢復肺氣宣降，可選用苓甘五味姜辛半夏杏仁湯。
2、用六經辨證
咳嗽日久，晚上較甚，脈象沉而不浮，病變不當在三陽，應在三陰。在三陰病中，既沒有典型的「腹滿」、「自利」之太陰病，也沒有「但欲寐」之少陰病，更沒有「厥熱勝復」之厥陰病。那麼，究竟該屬六病中的哪一病呢？也許有人會說，脈證表現不典型是因為夾了飲邪。那麼，飲邪是如何辨出來的？顯然單單依據脈象見弦是不夠的。有人又說，脈象見弦結合久咳，就可辨出飲邪，因久咳多見肺家寒飲。
這種辨證仍屬於猜測，憑經驗推斷，仍然不能上升到理論層面。還有，即使辨出飲邪，還必須繼續辨出三陰三陽六病中屬於哪一病合并了飲邪。也許有人會說，那還需要辨嗎，那不明擺著是一小青龍湯證嘛！這不屬於典型的六經辨證法，這屬於方證對應法。
3、用方證對應
本案用方證對應的思維，憑直觀感覺很容易辨證為小青龍湯證。唯一不太支持的是，小青龍湯證當有清稀痰，而不是無痰；小青龍湯證脈象當浮或偏浮，而不應沉。但採用方證排除法，如果找不到較小青龍湯證更為合適的方證時，可以辨為疑似小青龍湯證，先試用小青龍湯以觀變化。
通過上述分析，我們可以看出，本案用六經辨證難度較大。用臟腑辨證和方證對應兩種方法，所用方劑是不一樣的，甚至是背道而馳的。
從臨床實踐來看，本案用臟腑辨證法，選用養陰清肺湯和苓甘五味姜辛半夏杏仁湯兩方治療，都是可以短期見效的，但都不可能治癒。前者留邪、閉邪，會使病程繼續延長；後者見效稍慢（較小青龍湯方），且很快會出現口乾咽燥等反應。
本案選用小青龍湯方，應當是最恰當的選方。案中所用首方，從方葯組成看，屬小青龍湯方。但從所用劑量看，很多學者會認為並不是小青龍湯方。因「《傷寒論》及《金匾》方出自上古及伊尹湯液，明造化之機，探陰陽之本，所有分兩、煮法、服法等，差之一黍，即大相徑庭。」（《傷寒論淺注》）經方的組成不單指藥物，也包括劑量。
考小青龍湯方出自《傷寒論》第40條：「傷寒表不解，心下有水氣，乾嘔、發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。」論中明言小青龍湯治療「傷寒表不解，心下有水氣。」清代醫家陳修園在《傷寒論淺注》中說：「此一節言傷寒太陽之表，而動其里水之氣也。」即後世所說的外邪引動里飲。又說：「本方散心下水氣，藉麻黃之大力，領諸葯之氣佈於上，運於下，達於四旁。內行於州都，外行於元府，誠有左宜右有之妙。」小青龍湯由麻黃湯加減而來，治療「傷寒表不解」，自然當以麻黃為君葯。金代醫家成無己在《傷寒明理論》中即指出：「麻黃味甘辛溫，為發散之主，表不解，應發散之，則以麻黃為君。」
既然方中以麻黃為君葯，那麼麻黃的用量理應不少於他葯。原方劑量為麻黃、桂枝、芍藥、乾薑、細辛、甘草各三兩，五味子、半夏各半升。有學者指出，用小青龍湯，麻黃在方中劑量最大，方能顯出「青龍為神物」之效。
如果在本案中，依上述用法，麻黃在方中劑量最大，可能的結果是咳嗽頓減而喘、汗並作。
為什麼？
因為案中沒有「傷寒表不解」，沒有「傷寒」。
因為本案為內傷病，而非外感病，是在空腹陽氣相對不足的情況下冷飲內傷所致。
實際上，小青龍湯原本是治療外感病的，在本案中被移用於治療內傷病。既然病在里而不在表，就不需要使用大劑量麻黃、桂枝、細辛去發表，而只取小劑以溫通陽氣。佐以相對劑量較大的走里的白芍、半夏、五味子，保證了全方作用部位在里而不在表。
「青龍為神物，最難駕馭。」用得其宜，效如桿影；誤用過用，禍亦旋踵。此為歷代醫家所共識。劉渡舟在《傷寒論詮解》中指出：……在臨證時對年高體弱、嬰幼兒童，特別是心腎機能虛衰的患者，仍要慎用，恐有拔腎氣、動沖氣、耗陰動陽之弊。對於一般的病人，使用本方也只是在喘咳急性發作時的救急之法，不可久服多用。且一旦疾病緩解，即應改為苓桂劑溫化寒飲，以善其後。」
本案既非急性發作，也非見效即止，而是連服7劑，並未見任何副作用。
為什麼？
因為本案屬內傷病，所用小青龍湯己非原方，而是劑量上作了加減，加減為可以較長時間服用的方劑。而上述小青龍湯使用注意和禁忌只適用於治療外感病時。
那麼，什麼是外感、內傷？外感、內傷對經方的使用有什麼影響？
二、關於外感、內傷
外感、內傷，屬中醫病因學分類範疇。外感，即「感於外」，是指從外感受六淫、疫病之邪而發病；內傷，即「傷於內」，是指由於七情過極、勞逸過度、飲食失調等致病因素從內導致氣機紊亂、臟腑受損而發病。用中醫陰陽思維認識，凡病不出此外、內。
《素問?疏五過論篇》：「帝曰：凡未診病者，必問嘗貴後賤，雖不中邪，病從內生，名曰脫營。」雖為舉例，同時也說明，在古人最樸素的認識中，發病原因有二，一是「中邪」，二是「內生」。中邪即外感，內生即內傷。
應當說明的是，中醫的發病是正氣與邪氣相互作用的結果，中醫的病因主要是「審證求因」的結果。臨證中還經常用到「以治求因」，即以治療結果推測可能的病因。
內傷病與雜病是有區別的。清代醫家吳楚在《醫驗錄二集》中說：「讀東垣先生書，而嘆其分辨內傷、外感之功為至大也。夫內傷、外感為人生之常病，然治之不當，常也，而變異出焉矣。」雜病與內傷病不能截然分開，但雜病更側重於此處所說的「變異」。
三、經方體系是以治療外感病的思維構建的
很多學者不會同意這一觀點。學術研究中，客觀存在「橫看成嶺側成峰，遠近高低各不同」的現象。套用一句哲學語言可以這樣說：所謂經方體系，是經方研究者眼中的經方體系，而不是經方體系本身。
所謂「治療外感病的思維」，即從其對發病的認識和對病變的治療，重點著眼於邪氣。用金元醫家張子和的表述恰能說明這種理念：「夫病之一物，非人身素有之也。或自外而入，或由內而生，皆邪氣也。」「邪氣加諸身，速攻之可也，速去之可也，攬而留之何也？」
經方的載體是張仲景所著的《傷寒論》和《金匱要略》。讀這兩部經典著作，我們可以發現張仲景是最擅長祛邪的醫家之一。在六經病證治中，治療太陽病的主葯麻黃、桂枝，治療陽明病的主藥石膏、知母和大黃、芒硝，治療少陽病的主葯柴胡、黃芩，治療三陰病的主葯附子、乾薑、吳茱萸等等藥物，無一不是為祛邪而設。病至少陰，甚至瀕於「死症」，仍為「急溫之」，而非「急補之」，用藥以乾薑、附子為主，而補藥人蔘並不見多用。這一點可以體會陳修園所說的「仲師法」：「四逆、白通以回陽，承氣、白虎以存陰……危急拯救，不靠人蔘。」（《長沙方歌括》）即便是在《金匱要略》中，治療雜病仍從外感立論，所用方葯也多著眼於祛邪。即使在「虛勞」篇中，用藥也以」辛甘合化」、」酸甘合化」、」陰陽合化」為主，而非直接用補。
當然「傷寒之中有萬病」，經方可以「統治百病」，這是臨床事實。但是，正本清源，張仲景著作中的經方、以及經方所承載的理論（如六經辨證），確實是主要針對邪氣、以祛邪為主的。反過來說，以祛邪為主的這一類學說，包括後世醫家如劉河間、張子和的學說，的確更適合於對外感病的治療。
四、李東垣以臟腑辨證構建了「內傷學說」
李東垣是在精研《內經》《難經》的基礎上，目睹時醫固守《傷寒論》治病的時弊，從臨床實踐出發，創立了「內傷學說」。應該說，內傷學說是為補充傷寒學說的不足而產生的。
李東垣是非常推崇傷寒學說的，在其著作中多處引用張仲景的觀點，也多有取用經方者。《內外傷辨惑論》中明確指出：「易水張先生云：仲景葯為萬世法，號群方之祖，治雜病若神。後之醫者，宗《內經》法，學仲景心，可以為師矣。」其弟子王好古在老師授予「不傳之妙」後，終於對仲景書「洞達其趣」，著成《此事難知》。
但，李東垣在創立內傷學說時，並沒有取用張仲景所創立的六經辨證法，而是採用了臟腑辨證法作為內傷學說的辨證手段，言必五行、臟腑，少談陰陽、六氣。即便是取用經方，也多以五行學說、臟腑理論作解。如在《脾胃論》中談到芍藥甘草湯時是這樣解讀的：」腹中痛者，加甘草、白芍藥，稼牆作甘，甘者己也；曲直作酸，酸者甲也。甲己化土，此仲景妙法也。」取用五苓散是為治療飲傷，「治煩渴飲水過多，或水入即吐，心中淡淡，停濕在內，小便不利。」也不提太陽病。
創立內傷學說，採用臟腑辨證而不用六經辨證，表面上看起來和師承授受有關，與其老師張元素倡導臟腑辨證用藥有直接的關係，同時上承《小兒葯證直訣》和《中藏經》的臟腑辨證。但仔細思考，驗之臨證，這種選擇也有其必然。
從理論上梳理，六經辨證始終落腳在給邪以出路。病在表，以汗解；病在里，以吐、下而解；病在半表半里，或樞轉以外達，或清瀉以內消。恰好適用於以「邪氣」立論的外感病。臟腑辨證始終強調臟腑的功能、臟腑之間的關係，不足者補，太過者瀉，不升與過降者升，不降與過升者降。確實更適用於以「正氣」立論的內傷病。
五、以治療內傷病的思維拓展經方的應用
所謂「治療內傷病的思維」，即從其對發病的認識和對病變的治療，重點著眼於正氣。用金元醫家李東垣的觀點以偏概全，就是「內傷脾胃，百病由生」。
經方的生命長青，一方面需要正本清源，另一方面需要拓展應用。實際上，歷代經方學者有意無意都在做著這兩方面的工作。
經方的拓展應用，至少可以有兩種方式：一種方式是擴大經方所治病證的範圍，另一種方式是擴大或補充指導經方使用的理論體系。前一種方式是歷代經方學者所慣用的，如《傷寒論》中的小柴胡湯治療少陰病，後世醫家用其治療瘧病，治療諸多發熱病，治療小兒、老人感冒，當代醫家用其治療諸多免疫系統病變等等。而後一種方式也被部分經方學者有意無意地使用，但很少有學者明確提出。
張仲景選用了以陰陽學說指導下的六經辨證構建起了「外感學說」（實際上溫病學派構建的衛氣營血辨證和三焦辨證也是六經辨證的餘緒），李東垣選用了以五行學說指導下的臟腑辨證構建起了「內傷學說」（與傷寒、溫病之外感學說截然有別）。當然，六經辨證是可以用於治療內傷病的，臟腑辨證也是可以用於治療外感病的。那麼，出身於外感學說的經方，可不可以用內傷學說指導使用呢？脫離六經辨證，在臟腑辨證指導下使用經方，是不是經方的發展呢？答案當然是肯定的。
胡希恕先生明確提出：「《傷寒論》的六經來自八綱。」馮世綸老師經過詳實的論證指出：「經方方證源於神農時代，《湯液經法》標誌了經方發展，《傷寒論》標誌了經方理論體系的確立。由《神農本草經》到《湯液經法》一脈相承的不僅僅是方葯、方證，更重要的是八綱辨證理論，是經方自成體系的理論。經方六經辨證論治理論，是在古代方證積累的基礎上，由方證積累，進而進行分類而形成的，其理論是基於八綱，是張仲景及其弟子認識到了表裡之間尚有半表半里病位，這樣使八綱辨證變成為六經辨證。」筆者認為，這一認識更接近於經方體系本身。
而後世很多經方學者，對六經辨證從五行學說作解，以臟腑辨證解讀經方方證和應用經方，也經得起臨床檢驗。孰是孰非，聚訟日久。
筆者認為，六經辨證和臟腑辨證是兩套獨立的辨證論治體系。以治療外感病的思維，用六經辨證解讀經方方證、指導經方應用，是符合張仲景創建外感學說體系的，是恢復經方的本源。以治療內傷病的思維，用臟腑辨證解讀經方方證、指導經方應用，更適用於後世創建的內傷學說體系，是後世對經方的發展。
經方的功效是通過其治療具體病證所體現出來的。經方用於外感學說體系，有其特有的功效，而移用於內傷學說體系，其相應功效也會隨之而變。這樣，客觀上拓展了經方在臨床上的應用範圍。舉例如下：
麻黃湯治療外感病，功在發汗解表；治療內傷病，功在溫通陽氣，宣肺散寒。
桂枝湯治療外感病，功在解肌發汗；治療內傷病，功在調和脾胃。
小青龍湯治療外感病，功在解表化飲；治療內傷病，功在溫肺化飲。
小柴胡湯治療外感病，功在調和表裡；治療內傷病，功在調和肝（膽）脾（胃）。
大承氣湯治療外感病，功在急下存陰；治療內傷病，功在瀉下通便。
白虎湯治療外感病，功在清散里熱；治療內傷病，功在清瀉胃熱。
理中丸（湯）治療外感病，功在祛寒止瀉；治療內傷病，功在溫補脾胃。
麻黃附子細辛湯治療外感病，功在溫陽散寒；治療內傷病，功在溫通陽氣。
四逆湯治療外感病，功在散寒回陽；治療內傷病，功在振奮陽氣。
四逆散治療外感病，功在疏達陽郁；治療內傷病，功在調和肝脾（氣血）。
六、明辨外感、內傷，確定治療大法
李東垣在《內外傷辨惑論》一書中開篇就明確指出：「曰甚哉！陰陽之證，不可不詳也。」陰陽之證，即內傷、外感之證。並進一步指出：「概其外傷風寒，六淫客邪，皆有餘之病，當瀉不當補；飲食失節，中氣不足之病，當補不當瀉。」如果不能明辨而誤治，「古人所謂實實虛虛，醫殺之耳！」「所謂差之毫釐，謬以千里，可不詳辨乎！」
一般來說，外感病變關鍵在於外邪，治療著眼點在於祛邪外出，治法以瀉法為主，處方用藥力求「霸道」；內傷病的病變關鍵在於正虛，治療著眼點在於恢復臟腑的功能，治法側重使用補法，處方用藥以「王道」為主。
清代醫家吳鞠通在《溫病條辨》中對這兩種不同治法作了形象的比喻：「治外感如將，治內傷如相。」並進一步解釋：治外感如將，「兵貴神速，機圓法活，去邪務盡，善後務細。蓋早平一日，則人少受一日之害。」治內傷如相，「坐鎮從容，神機默運，無功可言，無德可見，而人登壽域。」
當然，內與外，補與瀉，虛與實，都是相對而言。有外感中見內傷者，有內傷中夾外感者；有外感病以虛證為主者，有內傷病以實證為急者；有以瀉為補、邪去正自復者，有以補為瀉、正復邪自去者。此皆需臨證者圓機活法，知常達變。常者，即「治外感如將，治內傷如相」。
需要說明的是，由食積、氣鬱等病因所引起的內傷病，表現以邪實為主，治療也以祛邪為法，但治療的著眼點仍然在於恢復臟腑的功能與臟腑之間的關係。李東垣曾明確指出：「內傷用藥大法，所貴服之強人胃氣。」套用李東垣的這句話，擴而廣之，不妨可以這樣說：「內傷用藥大法，所貴服之強人臟腑」。臟腑強健，則食不易積，氣不易郁，內傷病也無由可得。
七、明辨外感、內傷，判斷病程、療程
一般來說，外感病的病程、療程相對較短，內傷病的病程、療程相對較長。當然，外感病也有病程長而治療頗費周折者，內傷病也有病程短而隨治即愈者。對病程、療程的初步判斷，就病者而言，便於更好地做到與醫者的配合，配合治療；就醫者而言，便於對治療方案的整體把控，以及從選葯到服藥的細節把握。
歷史上，有名醫外號」x一貼」者，意指處方用藥一貼即愈。也有名醫外號」x百付」者，意指一張處方需連續服用百付。從醫者角度認識，「一貼」者，治療著眼於祛除邪氣，主要適宜於治療外感病；「百付」者，治療著眼於正氣，著眼於臟腑、氣血功能的恢復，主要適宜於治療內傷病。
八、明辨外感、內傷，解讀經方劑量
經方的劑量，是歷代經方學者關注的重點。關於附子的用量和用法，歷代醫家每有爭論。有開方即用，常用量就是幾十克、上百克，甚至使用數百克的醫家都有。代表醫家如近、現代的「火神派」。但當我們讀「易水學派」醫家的著作時，我們發現「易水學派」使用附子極其審慎。張元素在《醫學啟源》中說：「（黑附子）其用有三：去臟腑沉寒一也。補助陽氣不足二也。溫暖脾胃三也。然不可多用。」李東垣在《脾胃論》中反覆叮嚀，大寒大熱葯只宜「暫用」，「此從權也」，「不可以得效之故而久用之」。附子正屬「大熱葯」。王好古在《湯液本草?東垣先生用藥心法》中說：「凡用純寒、純熱葯，必用甘草，以緩其力也。」在《陰證略例》中說：「古人用附子，不得已也。」上述兩種用法，看似截然相反，讓後學者常常無所適從。以致慣用大劑者，一生不會開小劑；慣用小劑者，終生不敢用大劑。
實際上，用外感和內傷理論去理解，上述問題就可迎刃而解。大劑附子在於祛邪，小劑附子在於溫陽。治療寒邪外傷需大劑，治療陽氣內傷需小劑。儘管大劑附子可以回陽，但回陽仍立足於祛寒，與補陽明顯有別。
附子如此，麻黃、桂枝、石膏、知母、大黃、芒硝、柴胡、黃芩、乾薑、吳茱萸等葯俱如此。
九、明辨外感、內傷，解讀《傷寒論》第297條
《傷寒論》第297條：「本太陽病，醫反下之，因爾腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。大實痛者，桂枝加大黃湯主之。」對於此條所述之證，有學者認為是太陽病，有學者認為是太陰病。
1、從太陽病作解
本條文敘述精簡明晰，隨文釋義，似也不難理解。但仔細分析，本太陽病，當指「脈浮，頭項強痛而惡寒」，主要指桂枝湯證或麻黃湯證。這兩個方證通常會見到口中和，口不苦，咽不痛。從「醫反下之」分析，可能伴見大便偏干，或大便數日未行。在誤下之前，患者並未見里熱徵象。如果這種誤下是用大黃、芒硝，甚或甘遂等寒性瀉下藥，誤下後應當出現里虛寒表現，也就是出現典型的太陰病，「腹滿而吐，食不下」，「時腹自痛」以及「自利」。治療應當用以乾薑、附子為主葯的「四逆輩」。而本條文中，誤下後出現了需要用寒涼葯芍藥和大黃所治的「腹滿時痛」和「大實痛」，可見這種腹痛為熱痛而非寒痛。而這種熱痛的出現，寒性瀉下藥是無法引起的。這樣，我們可以推導出這裡誤下所用的瀉藥應當是熱性葯，也就是以巴豆類藥物為主的熱性瀉藥。
既然是熱性瀉藥引起的腹痛，熱屬外來而非內生，加之病程較短，治療當屬較易，用寒性之芍藥、大黃當能應手而愈。這樣說來，條文中「腹滿時痛」並非太陰病之「時腹自痛」，方中桂枝湯也並非為太陰病而設，也非治療腹痛之需要，而是為治療「太陽病」而設，因誤下後太陽表證仍在。
從上述分析，我們可以認為：本條所治為太陽病而見里實熱。胡希恕先生即持類似觀點。《胡希恕傷寒論講座》：「他這個本來是太陽病，誤下引邪入里，這個腹滿是實滿，不是虛滿，這個痛也是實痛，也不是虛痛……如果實滿實痛輕微者，用芍藥就行，他表不解你得配合桂枝湯啊，所以桂枝湯加重芍藥就可以了。要是大實大滿，那你非通大便不可，還得加大黃啊。」
馮世綸老師在解析本條時也明確指出本條所論方證屬陽證而非陰證。《中國湯液經方》：「太陽病宜汗不宜下，醫者不依法發汗，而反下之，使表邪陷於里，而為表裡並病，因使腹滿時痛。屬太陰者，以腹滿時痛的癥狀言也。其實此腹滿並非太陰病的虛滿，此時痛，亦並非太陰病的寒痛，是陽證而非陰證。以表未解，故以桂枝湯以解外，加量芍藥以治腹滿痛。若大實痛，為太陽陽明合病，宜更加大黃以下之。」
臨床上，對於發熱類疾病，伴見腹脹、腹痛、便干者，我們也常用桂枝湯合小承氣湯加減治療，腹痛甚者我們經常會適當重用芍藥，這種用方用藥法其實即可視為用桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯加減。對於部分皮膚病，既表現為在表的太陽病，同時又見里證者，也多有使用桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯的機會。理論上講，既然柴胡加芒硝湯、大柴胡湯主治證仍以少陽病為主，那麼桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯主治證也以太陽為主，是可以講得通的。
2、從太陰病作解
很多注家認為本條方證當屬太陰病。如陳修園在《傷寒論淺注》中指出：「本太陽病，醫反下之，太陽之氣陷於太陰之地中，因而腹滿時痛時止者，乃太陽轉屬太陰也。宜啟下陷之陽以和不通之絡，以桂枝加芍藥湯主之。若滿甚而為大實，常痛不定以時者，此脾胃相連，不為太陰之開，便為陽明之合。以桂枝加大黃湯主之，權開陽明之捷徑，以去脾家之腐穢。」臨床上，桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯確實也常用於沒有發熱、惡寒的里證。
但是，單用太陰病似乎又不能順理成章地對本條作出圓滿解釋，因此，劉渡舟先生很巧妙地從肝脾不和、氣血不和角度入手作解。《傷寒論詮解》：「若屬太陰虛寒，寒濕內阻，升降失常的癥候，則應見吐利。而今不見吐利，只見腹滿時痛，說明非為陽虛寒濕之證，而是太陰脾臟氣血陰陽不和，肝木乘土之證。」
桂枝湯，外可調和營衛，內可調和脾胃、調和陰陽，這是被歷代醫家臨床證實的。同時，桂枝入肝，暖肝平木；芍藥走肝，養肝柔肝，桂枝湯又有很好的調和肝脾功能的作用。基於此，以桂枝湯為主方加味而成的桂枝加芍藥湯也常用於肝脾不和、氣血不和的內傷雜病。劉渡舟先生的解釋也是從臨床而來、符合臨床實踐的。
3、思考
同一方證，同一條文，從太陽病作解，從太陰病作解，看似陰陽各異，水火不容，而又都可以經得起臨床的檢驗。為什麼？
從外感和內傷角度可以對上述問題作圓滿破解。從太陽病作解，適用於外感病；從太陰病作解，適用於內傷病。桂枝加芍藥湯用於外感病重在祛邪，用於內傷病重在調和。
十、明辨外感、內傷，解讀柴胡桂枝幹薑湯方證
柴胡桂枝幹薑湯方證出自《傷寒論》第174條：「傷寒五六日，已發汗，而復下之，胸脅滿微結、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹薑湯主之。」
對該條文和該方的解讀，胡希恕先生和劉渡舟先生分別提出了自己的認識，選錄於下。
胡希恕先生在《胡希恕傷寒論講座》該條文下開首就說：「此方常用。」接下來解釋：「胸脅滿微結，胸脅滿為柴胡證，微結，裡面微有所結，結得不厲害，但是有所結。我們用柴胡桂枝幹薑湯，就是個（人）體會，各注家都沒這麼注，這個柴胡桂枝幹薑湯利於大便干，這也奇怪，有人一看又有乾薑，又有桂枝，就認為偏溫，其實這個葯，大便稍塘，用它就是要瀉的。所以微結，就是裡頭微有所結，（只）是結得不像陽明病及結胸病那樣結得凶。」又說：「在臨床上有無名的低熱，用此方很好，沒有其他的表證，但現些柴胡證，我用此方治低熱，治得很多，找不出來什麼原因，如肝炎低熱的用此方可解除。」「花粉本身有潤下的作用，再加上咸寒的牡礪一起，有通大便的作用。」
劉渡舟先生在《傷寒論診解》中指出：「根據本方的藥理作用和臨床實踐，用之治療少陽病而兼太陰脾家虛的證候，確為對證之方。與大柴胡湯治療少陽病而兼陽明胃家熱實的證候相對比，恰有寒熱虛實對照鑒別的意義。少陽不但為表裡之樞，也為陰陽之樞，故臨近於太陰。當少陽病內及太陰之時，則可見院腹脹滿、便塘不調、脈緩無力等證。在臨床上某些慢性肝病的患者，常可見到這類證候，它既有口苦、口渴、心煩、脅痛等肝膽熱郁之證，又有便塘、腹脹、納差等脾胃虛寒之象。由於本方寒熱並用，肝脾同治，既清肝膽之熱，又溫脾胃之寒，故用於治療這類寒熱錯雜的肝脾疾患，療效卓著。」
我們從這兩段文字中可以看出，兩位老先生都是從臨床角度解讀的。我們可以確信，兩位老先生都是實話實說，彼此在臨床上也就是這樣用的。
問題出來了。同一方證，便乾和便塘截然相反，而兩種說法又都是來源於實踐，都沒有錯。為什麼？
可以這樣認為：如果我們從「外感」立論，治療著眼於「邪」，那麼柴胡桂枝幹薑湯證重在邪氣鬱結，臨證當見鬱結所致大便偏干。如果我們從「內傷」立論，治療著眼於「正」，那麼柴胡桂枝幹薑湯證重在臟腑功能失常，臨證當見脾寒所致大便偏稀。
十一、對變應性鼻炎（鼻鼽）的臨證認識
變應性鼻炎（AR）是由IgE介導的鼻黏膜慢性炎症反應性疾病，屬中醫「鼻鼽」範疇。AR患者是以鼻過敏癥狀，如鼻癢、鼻塞、鼻涕、噴嚏不斷等為特徵性表現，同時伴有全身精神和形體等一系列臨床癥狀。並且可以出現各種併發症，如鼻竇炎、鼻息肉、哮喘、中耳炎等。嚴重影響患者的學習和工作效率，導致生活質量下降。隨著社會工業化的進展和現代生活方式的改變，AR的發病率有逐年增加的趨勢，並且這種趨勢是全球性的。
中醫對鼻鼽的認識和治療，歷代醫家多有探索和發展。但時至今日，我們面對的事實是，中醫中藥對AR的臨床療效，既不能讓患者滿意，也無法讓醫生滿意。以教科書為代表，大部分學者多認為本病屬肺、脾、腎陽氣不足，外感風寒或異氣，或有鬱熱。治療常用方劑有玉屏風散方、補中益氣湯方、腎氣丸方、清肺脫敏湯方等等。也有不同的學者從痰飲立論、從陰血不足立論、從內風立論等等，還有學者立足於中、西醫結合，使用專病專方治療等。但從臨床實際來看，中藥治療的長期療效不太穩定，短期療效往往不及西藥。並且，一旦辨證、用藥失誤，往往能加重患者痛苦。
筆者對AR的治療，經過了較長的摸索過程，大致經歷了以下3個階段。
面對RA患者，病症發作時痛苦萬分，不發作時又如常人，真如「神靈所作」。舌脈可無異常，經常處於「無證可辨」（實際上主要因素是辨證水平太低）。對於一名初涉臨床的中醫來說，最可怕的事莫過於「無證可辨」了。於是，只好使用專病專方專葯，也就是說使用實驗室研究有抗過敏作用的方和葯，同時輔以辨證加減。常用方如過敏煎方、脫敏煎方等，常用藥物主要是「風葯」。這種用方用藥法，對辨證要求不高，而又多能見效，對於一個對自己要求不高、患者的期望值也不太高的年輕醫生來講，似乎也可滿足了。這是治療RA的第一階段。
但隨著治療工作的進一步開展，患者對醫生期望值的提高，問題也接踵而至。見效後的下一步怎麼辦？原法原方繼用往往止於見效，甚至連見效都無法維持。於是，依教科書，使用臟腑辨證法，治肺、治脾、治腎、治風、治鬱熱，常用方如玉屏風散方、補中益氣湯方、腎氣丸方、蒼耳子散方、瀉白散方、葶藶大棗瀉肺湯方等等，療效明顯高於專病專方專葯治療。但經過一段時間的實踐，突然發現自己的臨床療效又止步不前了，對於一部分療效欠佳的患者，不另闢蹊徑，別無選擇。這是治療AR的第二階段。
思維的形成是容易的，打破固有思維是困難的。進與病謀，退與心謀，披閱古籍，學習今賢，終於由臟腑辨證走入了六經辨證，把六經辨證的理法方葯運用到AR的臨床治療中，頓覺豁然開闊。從三陽病到三陰病，在AR患者身上都可見到。用方從麻黃湯方、桂枝湯方、麻黃桂枝各半湯方、小青龍湯方、小柴胡湯方、柴胡桂枝湯方、葛根黃芩黃連湯方，到理中湯方、四逆湯方，麻黃附子細辛湯方、吳茱萸湯方、當歸四逆湯方、烏梅丸方等，圓機活法，隨證治之。儘管療效不能十全，但己遠遠超越於固定的方、刻板的證了。
審視AR應當屬於內傷病還是外感病？大部分學者認為應屬內傷病，治療應當以補為主。但筆者經過多年來的實踐與思考，認為AR應當屬於外感病。明確AR屬於外感病的意義在於，臨證治療時，首要的任務是祛邪而不是扶正。從麻黃、桂枝，柴胡、黃芩，葛根、石膏，到乾薑、附子、細辛等用藥，皆為祛邪而設。人蔘、黃芪、熟地黃、補骨脂等補藥不宜早投。
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