梅奧診所旅學日記

健康 07-29

本文作者趙曉龍副教授，復旦大學附屬華山醫院內分泌科

2015 年 5 月 30 日，我順利到達了羅切斯特梅奧診所，住在一家類擬湯姆叔叔小屋老房子的旅館裡面，踩在上面地板咯吱咯吱的響，頗有回到三四十年代老房子感覺，但簡單夠用就好。

晚上逛了一下梅奧醫學中心龐大的地下通道迷宮，這是一個為醫學服務產業而誕生的城市，漫遊其中你不禁感嘆這種以病人為中心的至上理念與精心規劃商業運作的完美結合。

梅奧以臨床研究和臨床的團隊診療見長，如何整合各方力量達到對病人個體化診療的最大獲益，既有醫學專業疾病特點的要求，又有資源利益分配的管理學問題，梅奧是這方面結合的典範。

明天開始，做小學生，保持驚奇之心，實地感受和消化吸收 Mayo, 更新自己。

梅奧診所旅學日記

梅奧的細節

今天去報到，開始跟著梅奧內分泌科主任 Young 教授看門診，記下流水賬，是讓感受的細節能記錄下來，由於不能完全排除誤解 Young 教授診治意圖的可能，由此造成的誤解與 Young 教授無關。

患者是抱怨多毛症（Hirsutism）的患者，查過幾次 PRL 水平比正常參考範圍上限高一些，無泌乳，月經基本正常，對照多毛 Ferriman Gallwey 的評分表為 7 分為正常水平，頭顱 MRI 提示垂體有低回聲區在外院懷疑有垂體瘤的，又對體型偏胖有抱怨，是個醫學院的學生，很糾結。

Young 教授非常系統耐心的跟她解釋這些指標異常的可能原因，強調了沒有癥狀和體征的特異變化（即激素異常的病理生理改變），單純的激素水平偏高沒有意義，最好的方法是等待，但他還以給患者開了垂體功能的檢查和頭顱的 MRI。

儘管他認為這個垂體影像垂體瘤的可能性不大，徵得她同意後建議她去諮詢心理科醫生。

事後他跟我解釋，這個患者目前沒有內分泌功能異常的表現，這個患者可能有 body image 的心理問題（指對自身形體和容貌的過分關注引起的審美觀偏離和扭曲），但他不能直接說這方面的問題，否則病人會非常生氣，會去投訴，最後醫院管理部門又會將意見反饋給他還是讓他處理，另一方面他不是這方面的專科醫生。

我不禁啞然失笑，這麼大的內分泌教授竟然也怕在這些病人的不合理投訴問題。梅奧是個非常注重患者滿意度的醫院，管理部門很善於從病人的不滿意程度反饋中總結問題，反饋給員工，主動優化流程，比如這個患者的心理問題內分泌醫生就不能跨界判斷，但可以會診。

這與國內的滿意度調查有些區別，國內滿意度調查有些走偏，在明知許多流程不合理不改善的基礎上還要達到多少的滿意度，造成醫生和護士忙於充當救火隊員。

聯想自己的臨床實踐，我覺得自己在這種情景下言語就容易主觀一些。這個醫學生的表現我不禁想到 medical student syndrome 這個名詞，當年自己也經歷的有趣的事，就是大四學什麼疾病就覺得自己像什麼疾病。

神秘的會診之行

周二的時候， Young 教授神秘地跟我們說，明天他會讓我們參加一個 tour，約在早晨八點在他的辦公室。既然是 tour，我特意帶上了微單相機。我們的小耶同志也略施粉黛，到了辦公室發現她不在，後來通過她秘書——一位來自克羅利亞的 fellow，帶上我們開始了這次神秘的 tour，由此我們開始了解美國內分泌科會診的流程。

Fellow 把我們帶到一樓，坐上了去 Saint Mary Campus 的 shuttle bus（梅奧的住院部主要在 Saint Mary 醫院和 Methodist 醫院）。美國的內分泌科沒有住院病房，他們有一個固定的會診辦公室，有兩個 fellow 和一個 consultant（類似我們的高級職稱）。

會診前，要先在醫院的信息系統瀏覽要去會診的病人情況，有新會診病人，也有需要隨訪的病人。

這個信息系統整合得非常好，信息的瀏覽查詢和流程非常有序，有些醫療信息甚至可以追溯到 30 年以前的信息（據說梅奧曾經化了大量的錢與 IBM 溝通信息整合的問題，比如由於時代不同診斷名詞和 ICD 編碼不統一的整合問題）。

Fellow 之前已了解病史，先簡明扼要彙報主要問題，後由 consultant 做些指導或提出需完善的要點。接下來開始 round。Consultant 是個來自印度的女醫生，個子高高瘦瘦，皮膚黑黑，但行事雷厲風行，行如風、立如松, 顯然是長期的職業訓練形成的。

我們先來到最遠最高的病房，顯然這樣的路線規劃是距離最短和最省力的，不需上樓爬樓梯。會診過程主要是跟病人交流，除了有一兩個顱腦手術後低鈉血症的患者，其他無特殊。

梅奧的醫護人員對院內感染防護意識很強，接觸病人前後都是下意識地雙手塗抹消毒潤膚液，對一些可能有耐葯菌的病人或需隔離的病人，在門口有個黃色的 precausion 警示牌，告知必須穿隔離衣進入。

查房前後大概花了一個半小時，然後 consultant 針對今天會診的病人做了高血鈣 PTH 正常上限和低鈉血症的小講課，片子不多，但針對主要的關鍵要點，講課的難度接近我們的主治醫師的水平。由於剛討論完病例，再將相應的知識要點理一下，教學效果非常好，這個 PPT 是從梅奧的繼續教育資料庫調出，梅奧是個非常注重教學的醫院，由此可見一斑。

講完課，fellow 繼續在信息系統接診會診病例，我看到一個 BMI 為 52 的結腸癌腸梗阻會診擬手術治療，主要是諮詢血糖問題。但在這樣的界面，我看到信息系統會自動跳出一個術前準備的提醒事項，比如這個患者術後需卧床、極度肥胖、腫瘤提示是深靜脈血栓的高危人群、需要做怎樣的進一步評估和預防措施等等。

這對防範醫療安全是非常有幫助的，特別是對小醫生的培養，有經驗的醫生不會犯這個錯誤，但經驗不足的醫生一不小心就會犯這個錯誤，梅奧將這些集體的智慧自動整合在這個資料庫里，有助於防範醫療錯誤，同時也有利於住院醫生的培訓。

梅奧是個臨床研究見長的醫院，除公用資料庫外，據說還有一個很大的臨床決策資料庫來支撐醫療決策，尤其在疑難複雜疾病方面，比如上次提到的垂體柄病變，從 1987 年到 2006 年梅奧總共報道了 152 例病變，這是迄今為止最大樣本量的臨床報道（對我們國內的內分泌醫生來說，你手頭有 5 例這樣的患者就可以說比較有經驗了）。

這樣一些經驗的總結奠定了梅奧在疑難複雜疾病方面豐富的診療經驗和醫術的傳承性，也奠定了梅奧內分泌臨床排名連續 18 年全美排名第一的學術地位。

值得一提的是，梅奧的臨床資料收集做得非常好，除了好的醫院信息系統軟體外，還有很好的護士及醫療輔助人員，比如一個庫欣的患者，從術前的正側位片，到術後的正側位片，再到手術的切除樣本大體照片，都有相應的人員輔助完成。從拍照的圖片看，非常標準規範，完全符合發表文章要求。

一開始這樣會費很多功夫，但將來對資料的收集數據分析就非常有幫助，可以說事半功倍，到時手指輕輕一點，資料召之即來。能做到臨床診療就是臨床科研的開始，梅奧是非常棒的，但這樣的理念來自梅奧數百年理念的沉澱和傳承，如果你去 Plummer building 參觀梅奧的歷史和醫學理念的介紹，這種感受會讓你很強烈，而且會讓你心裡發痛。

短短的幾個月，學點具體的知識有限並不重要（因為世界是平的），關鍵是接受一些新的理念和產生一些新的思維，光有一些理念和思維不去實踐也是出不來真知，可這種人文精神的價值和理念踐行何其艱難！

梅奧診所旅學日記

有所為有所不為

上午繼續跟 Young 教授看門診，有 TSH 瘤術後妊娠，有副交感神經節瘤術後複發（SDHD 基因突變），還有一個垂體柄增粗病變患者。梅奧這邊嗜鉻細胞瘤和副神經節瘤很多，但有些治療的理念跟我在書上接受的理念不一樣。

比如在手術治療以後我們會提複發的病灶可用 MIBG 治療，Young 教授告訴我他們曾經用大劑量 MIBG 治療副神經節瘤（ganglioma），結果沒有一例有反應。他們現在對複發病例，多用射頻（radiofrequency）、冷凍（cryoablation）和無水酒精治療。

說完這些，Young 教授又從資料庫中調出一篇文章（minimally invasive treatment of metastaticpheochromocytoma and paraganglioma： efficacy and safety of radiofrequencyablation and cryoablation therapy），注意到其中的「minimally」、「 invasive 」等辭彙，可見在梅奧的治療理念里非常強調對患者既不要 undertreatment 也不要 overtreatment。

聯想醫生成長過程，小醫生的時候容易 undertreatment 是因為不懂不敢；做到高年主治或副教授的時候各方面技能初步完備也經歷些風浪，過分關注局部具體某個指標的治療就容易變得 overtreatment。再往上做，隨著對醫學科學思維的局限性認知以及對人的生活質量整體追求，乃至對生命價值的領悟，越是大家越能做到有所為有所不為。

最後的這個垂體柄增粗病變的診治過程完美展示了這樣的思維：

一開始看到這樣垂體柄增粗病變（2010 年），開始診斷不明確但垂體功能正常，但臨床和影像上第一考慮是垂體炎，Young 教授只是等待，定期叫患者隨訪。

直到 2014 年，病變明顯變大 Young 覺得需考慮腫瘤病變可能，才建議手術治療，手術的病理是出乎意料又在情理之中。

顱咽管瘤（craniopharyngioma）是百變女郎，影像上變化千姿百態，患者術後只出現輕度的尿崩，與患者溝通後僅是叫患者多喝水，這樣對患者的影響程度減輕到了最小。

聯想在國內估計能這麼長的隨訪再干預治療可能很困難，一是患者著急，上海不開刀去北京（談瘤色變恨不除之欲快），二是醫生的因素可能也不容易淡定，但在我們華山我知道垂體瘤協助組的專家們都做得是非常規範的。

做醫生要淡定，方寸要拿捏到恰到好處。