宋柏杉：從兩個醫案中看中醫的辨證選方思路

中醫 07-31

中醫書友會第1046期

每天一期，陪伴中醫人成長

I導讀：宋老師講了兩個醫案，手把手地教我們在面對複雜情況的時候，辨證、選方，不由得讓我們感嘆於中醫的神奇。路漫漫其修遠兮，吾同道共同上下而求索。

PS：今天的另兩篇文章是本文宋老師用到的兩個方子，一併分享，大家對照學習。書友們亦可下載「靈蘭中醫App」，搜索「會厭逐瘀湯」和「清暑益氣湯」，查看相關文章。（編輯/王超）

非其真勿傳，非其人勿授

作者/宋柏杉

楊某，男，61歲，口腔、舌頭反覆潰瘍二十餘年。

這個患者與其說反覆潰瘍，倒不如說這二十多年就沒好過。我找不到一個更好的詞來形容他，這個患者的潰瘍非常嚴重，而且痛苦異常，疼得特別厲害，用他自己的話說，疼得厲害他就想用腦袋撞牆，然後打嘴巴子，怎麼也不管事兒。曾經中醫、西醫、免疫等各科室這些年不停地治療，收效甚微，用他自己的話說，就根本一點效果都沒有。

患者6月16號來到我門診，當時呢他的舌頭狀況就像我剛才發的那樣，患者表現的癥狀就是舌頭痛，腮幫子哪兒哪兒都是潰瘍，你看沒什麼好的地方，另外，患者伴見的癥狀就是反覆地感冒，用他的話說呢就是感冒就像粘到他身上了，從來就沒好過。伴見癥狀口乾、口黏，身上極其不舒服、不得勁，酸麻、無力，還沉重，大便不幹，小便是黃的，經常做夢，多做噩夢，舌象偏紅一些，苔厚濁，脈虛，偏細。

經過一周的治療，當時我上北京了，他來複診的時候我不在，他又照原方拿了三副葯，這樣就是十副葯的治療情況，我發給大家。

這個病我們大家應該怎麼思考呢？如果我們把注意力就集中在舌頭上，我想，這個很難去判斷的，如何治療就更加困難了。下面，我帶領大家做一個簡單的病機分析。

這個患者，咱們從這個伴見症下手一下，首先他說反覆感冒，我們看，這還是外感嗎？其實不是，這是一種虛性體質的反應，因為對外界的天氣的變化就特別敏感了，人體正氣不足的典型表現，身體酸懶無力呢，這是有氣虛，口乾、脈細、舌有裂紋，這證明有陰虛。另外口黏，口腔反覆的潰瘍、創面那麼多，這顯示患者有濕熱蘊蒸，病機出來了，相應的治法也就出來了，那麼就應該是補氣、化濕和清熱。

那麼，補氣的好說了，我們常規的思維都是用參、芪，是不是？那麼濕的問題我們怎麼解決呢？我們採取利小便利濕還是芳香化濕？還是用風葯來祛風勝濕呢？至於有濕熱，這種濕熱往往是濕郁久化熱，我們看舌苔就能了解了。這種情況下清熱葯不要用的太多，原因是清熱燥濕就容易傷陰。我們前面提到了這個患者有氣虛，又有陰虛，所以清濕熱的葯要用得細、少，要用得巧。

如果我們對李東垣比較熟，方子一下就從腦子裡跳出來的，如果不熟的，方從法出，我剛才說了氣陰兩虛，濕熱蘊蒸，我們可以根據這個思路組成藥物，也是未嘗不可的。

我當時選用的方子就是李東垣的清暑益氣湯原方：生曬參15g，黃芪15g，當歸10g，白朮15g，蒼朮15g，炙甘草15g，升麻10g，澤瀉15g，神曲15g，麥冬10g，五味子6g，青皮10g，陳皮10g，黃柏6g，葛根15g。這個方子吃了10劑，患者複診，我從北京回來，患者來複診，患者非常高興，說自己20多年的口腔潰瘍，幾乎從來沒好過，每天痛苦異常，每次吃飯，前十幾口都太遭罪了，後幾口適應之後才能夠往下咽。這個患者呢，逐漸在調整治療，我判斷他還得後續治療一下，前後也應該超不過一個月的治療就應該痊癒。

下面咱們講第二個病例。

做喉鏡，查的狀況就像上面這個狀況，看著很糟糕，有的西醫院認為是癌前病變。這個女患者54歲，表現就是咽喉中有異物感，總覺得嗓子里長東西了，到處檢查治療，西醫按慢性咽炎，中醫按梅核氣治療，反覆治了十多年也治不好，患者痛苦異常，家裡人都說他精神病。

患者的刻下表現就是心下發堵，食慾還可以，另外表現就是咽干，咽喉發黏，大便是一天一次，小便也痛快，舌是偏暗的，舌下靜脈迂曲，脈弦。

患者整天摩挲胸脯，說自己這裡面長東西了，快給我治吧，到醫院去拽著大夫就讓給治，也有中醫認為這是更年期綜合症，用了多方中藥西藥治療都沒什麼效果，當時患者的丈夫帶她，看我的門診每天都排隊，路過這兒，帶進來看看。當時看那個架勢，也就沒抱什麼希望。就說想在這試試吧。反正她這個精神病，誰也治不好了。

咽喉部的病呢，我想大家學經方的人常規的思路都會想到半夏厚朴湯加減來治療，這位是中醫的梅核氣。但是前面的醫生很多人都已經用過了，而且沒什麼療效，基本上是無效的。這個病，西醫叫慢性咽炎，中醫歸結到梅核氣的範疇，或者叫痰濁阻滯，大概屬於這個類型吧。臨床上最常見的還是半夏厚朴湯類型，但是這個患者不屬於那個類型，患者咽干，咽又發黏，證明她有陰虛的表現，心下發堵、發悶，說明有氣滯，時間久了，久病入絡，肯定有瘀血，第二呢，我們從她的舌下靜脈瘀、黑，也可以判斷這個患者有瘀血。那麼既然已經判斷出來病機了，我們相應的治法也就出來了。我當時選用的就是王清任的會厭逐瘀湯。

這個患者是6月17號來診的，也是經過十幾天的治療吧，效果非常好，說心裡非常痛快了，而且嗓子裡面堵的這個異物感也沒有了，患者的精神狀態也好了，也愛笑了，和人交流也都非常好了。6月28號複診，各方面狀況表現非常好，這個患者也是趕上我在北京，她25號來抄了方子，又拿了三副，等到我回來又復的診，各方面狀況都非常好，說了些感謝的話。