一文讀懂：資深老中醫的治病心得！

導讀都說中醫是越老越吃香，很多人去看病的時候，都會找一些資深老中醫看病。也的確，在他們的從醫過程中，積累了不少的臨床經驗，甚至漸漸形成了自己的學術思想，比如今天要介紹的這位老中醫王自敏，在學術上就很有建樹，無論是辨證論治，還是遣方用藥，都有獨到的見解，不妨一起來看看呀！

我繼承了呂承全教授的學術精華，逐漸形成了自己的學術思想體系，主張以中醫辨證與西醫辨病相結合，宏觀辨證與微觀辨證相結合，以中醫理論為指導，以中醫辨證論治為基礎，立脾腎為本，調和陰陽，緊扣中醫病機，針對主要矛盾而選方遣葯，博採眾方，師古而不泥古，並衷中參西，在病程中適時地輔以西藥治療，治癒了大量疑難、危重病症。對急、慢性腎小球腎炎，腎病綜合征，過敏性紫癜性腎炎，系統性紅斑狼瘡性腎炎，IgA腎病，泌尿系感染等病症，均積累了較豐富的診治經驗。特別是對慢性腎功能衰竭有更深入研究，提出「虛、濁、瘀、毒」為本病四大病機，體現了腎病理論創新與臨床實踐相結合。

1.整體觀念，辨證論治

中醫學是在古代的唯物論和辯證法思想的影響和指導下，通過長期的醫療實踐，逐步形成並發展而成的獨特的醫學理論體系。以整體觀念為主導思想，以辨證論治為診療特點。在腎病的診療過程中，我時時以此為要旨。中醫學非常重視人體本身的統一性、完整性，認為機體整體統一性是以五臟為中心，配以六腑，通過經絡系統「內屬於臟腑，外絡於肢節」的作用而實現的，構成人體的各個組成部分之間，在結構上不可分割，在功能上相互協調、相互為用，在病理上相互影響。

中醫學亦重視人體與自然環境的密切關係。「天人合一」，人類生活在自然界中，自然界的變化可直接或間接地影響人體，而人體則相應地產生反應。《靈樞·邪客》曰：「人與天地相應也。」《靈樞·歲露》曰：「人與天地相參與，與日月相應也。」重視因時、因地、因人制宜，注重外界環境對人體疾病的影響。如長夏季節主濕盛，濕困脾土，失於健運，此時腎病患者多見厚膩之苔，我多酌加藿香、佩蘭、白蔻仁、茯苓、薏苡仁等芳香化濕、淡滲利濕之品。如舌通過經絡直接或間接地與五臟相通，「據舌以分虛實，而虛實不爽焉；據舌以分陰陽，而陰陽不謬焉；據舌以分臟腑，配主方，而臟腑不差，主方不誤焉」（《臨證驗舌法》）。臟腑的虛實，氣血的盛衰，津液的盈虧，疾病的輕重順逆，無不察舌而知。血淋的患者，在下表現為尿頻數、澀痛，小腹拘急，在上表現為舌尖紅赤，心煩多夢。心主神明，心開竅於舌，心與小腸相表裡，故治療局部的小便癥狀，當從整體出發，擬清心通淋之法，以導赤散加萹蓄、白茅根、瞿麥等藥物而效優。

辨證論治是中醫學對疾病特殊的研究和處理方法，是中醫認識和治療疾病的基本原則和特點，是中醫學的精髓。證，是機體在疾病發展過程中某一階段的病理概括，反映的是疾病在這一階段的病理變化的本質。通過望、聞、問、切四診合參，明辨證候，繼而論治。辨證是論治的前提和依據，論治是辨證的結果和手段，兩者相互聯繫，密不可分。一種疾病可以通過辨證分為幾種不同的證候，而不同的疾病在發展過程中亦可表現同一證候。我治療腎病，熟諳此法，辨病、辨證相結合，同病異治、異病同治共應用。如患者主要癥狀表現為雙下肢水腫，若伴腎陽虛癥狀，採用真武湯治療；伴脾陽虛癥狀，用實脾飲治療。

2.脾腎為本，正勝邪去

《素問·遺篇·刺法論》曰：「正氣存內，邪不可干。」《素問·評熱病論》說：「邪之所湊，其氣必虛。」《靈樞·百病始生》也說：「風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人……此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形。」正氣旺盛，氣血充盈，衛外固密；正氣不足，衛外不固，抗邪無力，邪氣方入，陰陽失調，疾病叢生。正氣不足是疾病發生的內在根據。正氣的強弱從內因和根本上決定著疾病的發生、轉歸。我深諳此理，在腎病的治療中，重視扶正固本，調理五臟，尤其重視先、後天之本脾腎兩臟功能的調節，充養正氣，使正勝邪自去。

（1）健運脾胃：脾胃為「後天之本」，氣血生化之源。在《金匱要略·臟腑經絡先後病脈證》「四季脾旺不受邪」，以及《脾胃論·脾胃盛衰論》「百病皆有脾胃衰而生也」的學術思想的指導下，我非常重視脾胃功能的調理。脾主運化，具有運化水谷和水液的功能。《素問·經脈別論》中「食氣入胃，散精於肝，淫氣於筋…食氣入胃，濁氣歸心，淫精於脈」「飲入於胃，游溢精氣，上輸於脾，脾氣散精」，《素問·厥論》中「脾主為胃行其津液」等論述均是對脾主運化水谷功能的高度概括。就是說飲食入胃後，必須有賴於脾的運化功能，才能將水谷化為精微，並有賴於脾的轉輸和散精功能，「灌溉四旁」以濡養臟腑、經絡、四肢百骸、筋肉皮毛等而進行正常的生理活動。若脾失健運，在腎病病人中多出現腹脹、便溏、納呆，以至倦怠、消瘦、乏力等病變。另外，脾又主運化水液，《素問·經脈別論》雲，「飲入於胃，游溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行」，說明在水精的吸收、傳輸、布散過程中，脾具有重要的作用。肺為水之上源，腎為水之下源，脾居中焦，為水液升降輸布的樞紐，水液的上騰下達，均賴於脾氣的樞轉。脾運健旺，則水精和水液兩方面的代謝功能正常。《素問·至真要大論》雲「諸濕腫滿，皆屬於脾」，若脾失健運，必然導致水液在體內停滯，產生濕濁、痰飲等病理產物，在腎病病人表現為最常見的水腫癥狀。

脾主升清，脾升則健，胃降則和。脾胃升降相因，協調平衡。脾氣虛衰或為濕所困，腎病病人中可出現神疲乏力、頭目眩暈、腹脹滿悶、便溏泄瀉，甚至久泄脫肛、內臟下垂等中氣下陷的病證。

脾主統血，《難經·四十二難》曰「脾裹血，溫五臟」，清·沈明宗《金匱要略編注》說「五臟六腑之血，全賴脾氣統攝」，若脾不統血，在腎病病人中可見尿血、便血、崩漏等病證。因此，在治療各種腎病病證時，我非常重視健運脾胃功能，「四君子湯」「參苓白朮散」「補中益氣湯」「實脾飲」等方葯頻繁應用，病證相切，療效頗佳。

（2）調固腎元：腎為「先天之本」，藏先天之精，為臟腑陰陽之本，生命之源。腎中精氣的生理效應，包括腎陰和腎陽兩個方面。腎陽為一身陽氣之本，五臟之陽氣，非此不能發，對機體各個臟腑組織器官起著推動、溫煦作用。腎陰為一身陰氣之源，五臟之陰氣，非此不能滋，對機體各個臟腑組織器官起著滋養、濡潤作用。腎陽與腎陰之間相互制約、相互依存、相互為用。若腎陽虛衰，則腎病病人表現為疲憊乏力、形寒肢冷、腰膝冷痛、小便清長或遺尿失禁、舌質淡及性機能減退、水腫等證候。若腎陰不足，則腎病病人表現為眩暈、耳鳴、腰膝酸軟、五心煩熱、遺精、舌質紅少津等證候。陽損及陰而或陰損及陽，則發展為陰陽兩虛證候。而且，腎的陰陽失調又導致其他各髒的陰陽失調，可表現為肝陽上亢、肝風內動、心火上炎、心腎陰虛、肺腎陰虛、脾腎陽虛、心腎陽虛等諸多證候。

腎主水液，《素問·逆調論》稱「腎者水臟，主津液」，是指腎中精氣的氣化功能對於體內津液的輸布、排泄、平衡，具有極為重要的調節作用，即「腎主水液」。津液的代謝，正常生理情況下是通過胃的攝入、脾的運化轉輸、肺的宣發肅降、腎的蒸騰氣化等作用，以三焦為通道輸送於全身；代謝後的津液，則化為汗液、尿液和氣排出體外。腎中精氣的蒸騰氣化，主宰著整個津液代謝，肺、脾等內臟對津液的氣化，均依賴於腎中精氣的蒸騰氣化；尿液的生成和排泄，更是與腎中精氣的蒸騰氣化直接相關。若腎中精氣的蒸騰氣化失常，關門不利而發生尿少、水腫等癥狀；氣不化水則發生小便清長、尿量增多等癥狀。如《素問·水熱穴論》曰：「腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。上下溢於皮膚，故為跗腫。跗腫者，聚水而生病也。」

腎尚主納氣，《類證治裁·喘症》說，「肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和」，《難經·四難》雲，「呼出心與肺，吸入腎與肝」，說明呼吸功能均有賴於腎的納氣作用。腎不納氣，攝納無權，在高度水腫、腎衰病患者則表現為呼吸表淺，動輒氣喘，呼多吸少等癥狀。因此，我在臨證時亦高度重視溫固腎元、調補腎陰腎陽、陰陽平補等治法。各地黃丸（六味、杞菊、知柏、麥味）、腎氣丸、左歸丸、右歸丸、真武湯等方劑，隨證辨用，屢用屢驗。

（3）脾腎共健：脾為後天之本，腎為先天之本。脾腎兩臟關係密切，主要表現為先後天相互資生。脾之健運，化生精微，須藉助於腎陽的溫煦，即脾陽根於腎陽。腎中精氣亦有賴於水谷精微的培育和充養，方能充盈成熟。後天與先天，相互資生，相互促進。先天溫養激發後天，後天補充培育先天。病理上兩臟相互影響，互為因果。若腎陽不足，不能溫煦脾陽，腎病病人可見腹部冷痛，下利清谷，五更泄瀉，水腫等癥狀；若脾陽日久，損及腎陽，則成脾腎陽虛病證；若腎陰不足，可出現五心煩熱、口舌生瘡、舌紅少苔或無苔、飢不欲食等病證。

脾腎兩臟相互協同，共同主司水液代謝的平衡。若脾虛失運，水濕內生，經久不愈，則腎虛水泛；而腎虛蒸化失司，水濕內蘊，亦致脾失健運，最終均可導致腎病病人尿少浮腫，腹脹便溏，畏寒肢冷，腰膝酸軟等脾腎兩虛、水濕內停之證。因此，我認為脾腎兩髒的共健，先天、後天之本的共同充養，在腎病的治療中具有極其重要的意義，這是我學術思想的重要組成部分，也是我治療腎病始終遵循的原則。

3.祛除病邪，邪去正安

重視正氣，強調正氣在腎病發病中的主導地位，但並不排斥各種致病邪氣對腎病發生、發展的重要作用。我認為血瘀、腑濁、濕熱等是腎病最常見的病邪，相應處以活血化瘀、通腑瀉濁以及清化濕熱之法，使邪去正自安。

血瘀證的原因很多，歸納為氣虛致瘀、氣滯致瘀、陰虛致瘀、陽虛致瘀、痰飲致瘀、濕熱致瘀、久病致瘀等。根據致瘀原因的不同，在活血化瘀的基礎上靈活施治。在腎病治療過程中，通腑瀉濁法應用較為普遍，腑實不通時固然用之，而在慢性腎功能衰竭的患者，凡無腹瀉者均可酌情用之，以大便每日2~3次為度。在我的諸多經驗方中，如救腎膠囊、黃槐溫膽湯、腎衰灌腸液等方葯中均體現出此法的應用，且臨床療效顯著。除了血瘀，腑濁標實證候表現以外，尚表現有顯著的濕熱證候。我常言「濕熱不去，蛋白難消」，即濕熱病邪不祛除，病人的蛋白難消失之意。因此，我注重在腎疾治療中不忘清化濕熱，俾濕去熱清，氣機暢達，疾病向愈。

4.選葯平和，調理陰陽

在治療慢性腎病的過程中，如何選擇藥物是很重要的環節。在長期的臨床實踐中體會到，由於慢性腎病的病機多為本虛標實、寒熱錯雜，所以選葯不宜大苦、大寒、大溫、大燥、大補，而宜性平為佳，以達調理陰陽之效。如溫補不宜用乾薑、附子、肉桂等，認為此可驟增濁邪；燥濕不宜用黃連、黃芩、川木通等，認為此可劇傷正氣。臨床中，擅用平補平泄之法，如肝腎陰虛，擅用生地黃、女貞子、墨旱蓮、懷牛膝等；脾腎陽虛，擅用仙茅、淫羊藿；濕熱熾盛，擅用大黃炭、生槐花等。

5.內外結合，綜合療法

慢性腎病病情纏綿，病勢複雜，單一途徑治療奏效甚難。因此，針對此病機，採用中藥內服、灌腸、足浴等多途徑給葯的治療方法。內服兼外用灌腸，聯合途徑優化綜合治療，既可扶正固本，又可化瘀解毒、通腑瀉濁，使局部與整體有機結合，經多年的臨床實踐證明，對延緩腎衰竭的進程具有獨特的療效。這種綜合優化治療的方法對腎病治療思路的拓展具有重要意義。

6.師古不泥，創製新方

我師承呂承全教授，熟讀中醫古籍，尊崇歷代醫家學術思想，廣采眾長，潛心治學，嚴謹勤勉，師古而不泥古，在長期臨床實踐過程中積累了豐富的臨床經驗，擇其效優者，創製成新方，研製成新葯，以方便患者攜帶使用，利於臨床推廣應用。

以下介紹幾種主要製劑：

（1）救腎膠囊（現改名為復腎降濁膠囊）：主要藥物有制附子、西洋參、大黃、丹參等。主要治腎氣虧虛，氣化失常，水濕濁毒無出路，瘀積體內而發病。用於治療慢性腎小球腎炎、慢性腎功能衰竭，可降低尿素氮、血肌酐、蛋白尿。

（2）腎衰灌腸液：主要藥物有大黃、蒲公英、槐花、丹參、牡蠣。主要用於急慢性腎功能衰竭，下焦濕熱，濁毒雍盛者。

（3）尿感沖劑（現改名為尿感顆粒）：主要藥物有生地黃、黃柏、豬苓、澤瀉、茯苓、阿膠。製成顆粒，每袋9克，每次1袋，每日3次，開水沖服。用於陰虛濕熱所致的小便不利；膀胱炎、急慢性腎盂腎炎、前列腺炎等。

（4）黃槐溫膽湯：主要藥物有陳皮、半夏、竹茹、制大黃、生槐花、甘草等。功能為和胃降濁、清熱利濕。主治急慢性腎功能衰竭引起的胃腸道癥狀及血肌酐、尿素氮升高者。如胃脘脹滿，噦逆較重者加砂仁、白豆蔻；腹部痞悶，大便干少者加枳實、厚朴，此二葯與方中大黃共用，乃取「小承氣湯」之意也；舌質淡紫，舌下絡脈瘀紫，身有紫癜為瘀血阻絡，加丹參、雞血藤；頭疼，血壓偏高者加川芎、鉤藤、夏枯草；尿素氮、血肌酐持續升高者加六月雪、積雪草以增強清熱解毒之力。

7.未病先防，既病防變

「未病先防，既病防變」組成了中醫學「治未病」的預防思想。《素問·四氣調神大論》說：「聖人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。」「夫病已成而後葯之，亂已成而後治之，譬猶渴而穿井，鬥而鑄錐，不亦晚乎？」孫思邈將疾病分為「未病」「欲病」「已病」，指出「上醫醫未病之病，中醫醫欲病之病，下醫醫已病之病」，並反覆告誡要「消未起之患，治未病之疾，醫之於無事之前」。故在腎病防治中，我主張堅持「未病先防」「既病防變」的原則。當前社會慢性腎臟病（CKD）已成為一種多發病，具有「三高一低」的特點，即高患病率、高病死率、高醫療衛生支出、低認知率，已成為危害人類健康的公敵之一。故前國際腎臟病學會主席Brenner教授指出，「未來五年將是腎臟病預防年」，預防和早期發現慢性腎臟病非常重要。對於慢性腎臟病的患者，涵蓋「無病要防，有病早治，定期檢查」等多層含義。近年來，流行病學研究表明，有些不利健康因素可改變為有利預防腎臟病的舉措，避免和糾正這些可改變危險因素，對防治腎臟病非常有益。要做到不吸煙，少飲酒，低鹽合理膳食，順應自然，鍛煉身體，適當飲水，思想樂觀，預防外感，護腎保精，有病早治，既病防傳，採取措施，瘥後防復。提出「防、養、俏、笑」四個字，看似簡單，然於慢性腎病的調護，涵蓋心理調護、日常生活調護及飲食調節三大方面，實乃本人近50年中醫腎病臨床診療實踐之心得總結，希望對於醫護人員及腎病患者能有所啟迪。

8.中西結合，衷中參西

我篤嗜中醫，但從不排斥西醫，擇善而從，以西醫之長，補中醫之不足，中西醫結合治療腎病是我遵循的原則。如對腎病綜合征的治療，在嚴格把握適應證的前提下，採取糖皮質激素、免疫抑制劑以及細胞毒素藥物等進行治療，起效迅捷，減少複發。但這些藥物不良反應較大，有病人出現柯興綜合征、多汗、失眠、脫髮、噁心嘔吐、肝功能損傷、骨髓性腺抑制。採用中藥治療，可以減少激素副作用，增強療效。大劑量激素服用後，病人即出現精神亢奮，陰虛火旺癥狀，中醫滋陰清熱解毒治療可減輕激素副作用。撤減激素時患者出現反跳，抵抗力差，出現少氣乏力，腰背酸痛等脾腎兩虛癥狀，中藥應以健脾補腎法。後期激素停用階段，患者出現倦怠少神，胃寒怕冷，腹脹納獃等腎陽虛等癥狀，中藥應以溫補腎陽、填精補髓法。以上幾種減少激素副作用的治療方法稱之為治療腎病綜合征之有效三部曲。再如對泌尿系感染治療及對慢性腎功能衰竭治療，在不同階段中均有西藥切入。我認為慢性腎病是一組常見而複雜的證候群，臨證時雖應以中醫辨證施治為主，但也應借鑒並應用現代醫學的相關檢查、病理診斷、血液凈化等各種手段。採用中西醫結合，辨病辨證結合的方法治療腎病，融合中西醫理論為一體來識別疾病，取長補短，兼收並用，才是解決臨床疑難腎病的最佳途徑。

新媒體編輯：王丹

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