大醫生-孫誼：當醫生，是件很有成就感的事情
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本期人物：北京大學腫瘤醫院·神經內分泌腫瘤多學科協作組 ——孫 誼
大醫生兵器譜主筆 | 趙閃閃
題記：外科大夫無論在什麼情況下，都應當做到臨危不亂，處變不驚。清醒的頭腦、冷靜的判斷是外科大夫最有魅力的素質，也是一種境界。—— 孫誼
孫誼從醫，是受父親的影響。父親是醫生，自是希望兒子也能延續醫學之路。孫誼坦言，高考的時候很懵懂。即便到了畢業之期，踏出北大醫學部的門，未來依舊混沌一片，如霧裡看花。
2000年，他進入北京大學腫瘤醫院，轉折來得順理成章。「我是到了醫院才真正明白要做什麼。」已是肝膽胰外科副主任醫師的孫誼這樣說。醫生這個職業讓他學有所用，隨著接收的病人逐漸增多，經驗的累積疊加，能夠解決的問題也隨之擴展提升。現在想來，「當醫生是件很有成就感的事情」。
至於辛苦和忙碌 —— 吃不上飯、睡不好覺、被凌晨的電話驚醒、連續的手術，在他看來，是每個外科大夫都會經歷的，沒什麼特殊。
緊張忙碌的常態，尤其體現在門診上。
早晨七八點鐘，門診大廳及通道里往往人滿為患，排隊挂號，等候就診，即將被叫到號的病人會下意識地守在門口，以便第一時間進入。周五上午，孫誼門診，他比正常時間提前了一刻鐘。問病的過程，專註而審慎，不漏掉任何一個細節。
有位患者神色凝重地進來，將病歷資料一一擺在桌子上，孫誼看了片子，確定是肝癌，已經晚期並且有轉移。他沉思片刻，據實告知：「這種情況確定是肝癌晚期，片子上顯示肝臟里有70%以上的腫物，一個大的，邊上散布著許多小的，一般來講生存期是半年左右，情況非常不好，你們要有個思想準備……」
病人及家屬面面相覷，不知怎麼辦才好，遂問道：「那現在，還有什麼辦法能治？」 孫誼表示即便是治，也只能緩解病情，無法根治，他說：「首先這種情況，不適合做外科手術了，目前，治療的方法有兩種。一是做介入，插個管子到肝臟，打藥物把給腫瘤供血的血管堵住，但大多數不能保證全部堵住；二是選擇靶向葯，但是費用比較貴，一個月5萬，效果好的話繼續吃，連續三個月，這樣可能會延續一兩年，但也無法徹底治好。也許你們家裡需要商量一下，再做決定。」
來就診的患者，癌症晚期的病人不在少數。大多是沒有什麼顯著癥狀，在體檢中發現有異常，才來醫院就診的。孫誼建議，每年還是要例行體檢，儘早的發現隱患，「如果出現疼痛等癥狀再來看病，可能已經晚了」。
通常胃腸胰腺的腫瘤會伴隨著肝轉移，據記者統計，當天的門診里，肝轉移的病人佔到了一半以上。
孫誼說，晚期腸癌的患者肝轉移最為致命，如果不能手術切除，生存期半年以內的患者很常見。因此積極治療爭取手術切除是延長生存的最有效的手段。讓人難忘的是個中年人，兒子替母親來看病，他把母親的病情、目前的狀態、要諮詢的問題悉數寫在紙上，說是擔心自己緊張會忘。
（兒子把母親的病情、目前的狀態、要諮詢的問題都寫在紙上）
孫誼了解病情後一一解答：「通過現有的片子可以看到，胰腺上長了東西，胰頭較大，胰尾萎縮，腫瘤標記物升高，懷疑肝轉移，但尚不能夠確定。」 他建議先去做穿刺活檢或者做一個PET-CT全身掃描，先把診斷和分期弄清楚才能考慮下一步的治療。「鑒於患者年事已高，如果沒有轉移，胰頭手術風險很高，是否手術還需慎重考慮；如果已出現轉移，治療應以化療為主，但有效的方案不良反應也相對比較厲害，所以最終的治療方案取決於病情和病人的狀況。」
孫誼表示，罹患惡性腫瘤對於任何一個家庭來講都是晴天霹靂，但是震驚之餘保持清醒頭腦，積極配合醫生，客觀面對和認識所患的疾病，才能夠讓病人和家屬正確的選擇並接受最為合適的治療，「做一個務實的病人」。
門診里，孫誼偶有接打電話諮詢放射科的相關事宜，都會先跟病人說抱歉，「請坐「、「慢走」貫穿始終。
「守護病人是職責所在，不能懈怠。」
作為外科大夫，做手術是不可或缺的一環。但對於肝膽胰外科，除了手術複雜、風險高外，孫誼表示，術後恢復同等重要，需要花費的精力可能比其他專業更多。「比如腹部手術的病人，術後不能吃東西，需要通過輸液來供給營養，病情變化會比較迅速，需要投入更多的時間觀察病人各方面指標，如生命體征、體溫、出入量、引流、化驗檢查等。不平穩的病人，每隔幾個小時就要看一次，如果有嚴重合并症，一天不知道要看多少次。但如果病人恢復順利的話，5天左右病人情況就會比較平穩。」
（詢問病人術後恢復情況）
有一個胰腺術後出血的病人，至今讓他印象深刻。
某日夜裡，孫誼凌晨接到護士的電話，告知患者引流管出血，到醫院後發現，患者突感肚子疼，引流管有鮮血湧出，「出血非常猛，不到一分鐘，1000ml的引流袋已經鼓滿」。結合六天前手術的情況，考慮血管斷端腐蝕出血的可能最大，病人已經出現心率增快，血壓下降，有生命危險。
為了搶救生命，此刻必須採取措施控制出血。首先是先夾閉引流管，加壓止血，同時迅速聯繫輸血科，準備輸血，維持病人生命體征平穩。其次，急診聯繫介入科進行栓塞止血，但由於患者血管斷端位置太短，栓塞止血無法進行，因此手術止血成了唯一的選擇。經過四個小時的手術，出血成功被控制，患者終於脫離生命危險。孫誼走出手術室的大門，長舒一口氣，看外面，天色已經大亮。
孫誼表示，這樣的極端情況雖很少出現，但「專業性質所決定，我們的神經還是始終處於緊繃狀態」。鑒於緊急的情形難免會發生，「所以，我從來都是24小時不關機，萬一病人有事，聯繫不到我那怎麼辦？」
而外科大夫無論在什麼情況下，都應當要做到臨危不亂，處變不驚。「清醒的頭腦、冷靜的判斷是外科大夫最有魅力的素質，也是一種境界。」 孫誼說。
當孫誼還是一個醫學生的時候，結直腸癌出現肝轉移，幾乎是被判死刑的。但如今，同樣的情況是有可能被治癒的。一則，有效靶向藥物和化療藥物使更多的病人有機會手術切除，並有效防止複發；二則，肝臟切除技術的提高，使得近三分之一的手術切除的病人能夠長期生存。
「相信科技及醫學的進步，會實現更好的治療效果。」
而在他從醫的經歷中，也有奇蹟發生。「記得做住院大夫的時候，我遇到一位年輕女學生，身患直腸癌，手術中發現局部已有轉移結節，當時的判斷覺得這個病人肯定預後不好，很有可能活不過兩年。」但讓他意外的是，手術及之後的治療效果很好，兩三年前他接到了這位病人寄來的賀卡表示感謝，她畢業後順利找到了工作並已結婚生子。
孫誼開始思考，以目前對於疾病的認知實際上還非常有限，我們不能輕易給病人「判死刑」，若沒有良好的手術切除和術後患者積極地配合治療，就不可能有「奇蹟」的發生。
肝膽胰外科整個科室全年的手術量是480台左右，孫誼每年近100台，一周安排一到四台。而在肝膽胰外科，神經內分泌腫瘤是比較少見的。
「發病率很低，大約十萬分之三十，全身都可能得，胃、腸、胰腺較為常見。」孫誼介紹道，從醫至今，他經手的不過幾十例，目前對於神經內分泌腫瘤這個疾病認知不夠深入，早期病例手術切除療效好；晚期患者（不能手術切除）沒有根治機會，但由於病情進展往往比較慢，所以生存期較其他晚期腫瘤要長，目前控制腫瘤有很多手段，如生長抑素、靶向藥物、全身化療、介入治療及核素治療等，如何能夠最大限度的發揮各種治療手段的作用，多學科協作是關鍵。北大腫瘤醫院正是多學科協作治療模式的先驅，也在多種腫瘤的多學科協作治療中起著引領和示範作用。
而對於大多數醫生來講，這個病非常陌生，臨床診治工作中往往考慮不到神經內分泌腫瘤的可能，這樣可能造成診斷和治療的延誤。
比如胰腺的神經內分泌腫瘤分兩大類。功能性的神經內分泌腫瘤有非常特異的癥狀，診斷並無困難，而非功能性的神經內分泌腫瘤需要與胰腺腫瘤進行鑒別。「
怎麼分辨，恐怕就是要靠經驗了。放射科檢查增強的CT或MRI會作為最主要依據，通過影像學檢查的特點，懷疑神經內分泌腫瘤，就需要進行一些特異性的檢查來確診。不漏診的關鍵，是醫生要對這個病提高認識。」孫誼說道，「當然，和其他腫瘤一樣，規律體檢，早發現早治療還是最為重要的。」
有時候，醫生處在很尷尬的位置，對病症的無奈會讓「成就感」大打折扣。這些年，醫生的職業生涯帶給孫誼的不止有爆棚的成就感，還有無盡的擔心、時刻的謹慎，「因為面對的是生命」。而他的體重也在從醫之後慢慢上升。「去年的體檢報告已然讓我警覺，當醫生的自己健康出了狀況，說出去也怪不好意思的。」他羞赧地笑。而近一年來，他堅持每天鍛煉，已經減掉了20公斤，逐漸恢復了正常體型，體檢指標明顯好轉。
郎景和院士在《一個醫生的故事》中寫道：外科是個莊嚴而神聖的學科和職業。外科手術緊張，富於挑戰，充滿風險。外科醫生生活比較單調，少有浪漫，更少休閑。不知道「充實」二字是評價還是慰藉。
孫誼在日常生活中，除了一項十餘年的愛好 —— 滑雪之外，甚少社交。問他會感到單調嗎，他想了一下，笑笑說：「還好吧，我們至少還有手術。」
攝影 | 高晨、於佳
新媒體編輯 | 雪醬
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