治療高血壓要用什麼葯好？

如何治療高血壓才最省錢？

高血壓需要終身服藥，對大多數中老年患者來說是一筆沉重的負擔。因此，如何選擇藥物，怎樣才算最經濟，是廣大患者希望了解的。我們說的「經濟」，當然希望將藥費降下來，但並不等於讓所有的患者都去用便宜的葯。無論醫生或是患者，不僅要關注藥費本身，同時也要關注治療的效果。

不顧藥物價格只考慮效果不可取，而只考慮藥費不講究效果也不會使患者受益。應該是不僅要關心降壓藥的費用，還應該考慮到如何節省不必要的轉診和複診費用，減少併發症（如卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等）處理和住院費用等，即應該從患者可能支付的所有費用的整體去考慮。

有人對幾類一線藥物治療單純高血壓的成本作了回顧性調查，其中初始治療費用佔20.8%（替換藥物又占其中的65.1%），維持治療及隨訪費用佔48.1%，藥物中斷及不良反應處理佔31.1%。

因此，從患者的自身特點出發，既要考慮高血壓本身，又要結合有無其他心血管危險因素或併發症，這樣選擇用藥才有意義。只有在成本與效果兩者之間找到一個平衡點，才可能是最經濟的選擇。在醫學上，有一門學科專門研究這類問題，叫藥物經濟學。

【—線治療藥物的選擇和聯合用藥】

臨床上大約2/3的高血壓患者需要聯合用藥。合理的聯合用藥除了能很好控制血壓、減少併發症外，還具有很好的經濟學效益。下面先從一線降壓藥物的特點來闡述這一觀點。

1、噻嗪類利尿劑

優點：為傳統降壓藥，其價格低廉，降壓效果確切，還是聯合用藥的基本藥物。小劑量利尿劑可作為無併發症的中、重度高血壓和老年高血壓患者的首選治療。噻嗪類利尿劑也非常適合高血壓合并心力衰竭和糖尿病的患者。

不足：該類藥物對心臟的保護作用遜色於血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑等，對代謝有不利影響，包括可能產生低血鉀、血尿酸增高、血脂異常。若長期單獨使用或與β受體阻滯劑合用，不良反應明顯，導致一些患者中途放棄使用該葯。

2、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）

優點：為新型降壓藥，降壓同時能治療高血壓併發症如心力衰竭、糖尿病、慢性腎病，是有心肌梗死和卒中史以及有冠心病高危因素的高血壓患者的一線用藥。伴肥胖和代謝綜合征患者，長期治療能減少新發生的糖尿病。

不足：患者咳嗽發生的比例較高，費用偏高，應用受到一定限制。

3、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

優點：為新型降壓藥。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑較突出的特點是不良反應發生率低，有利於患者堅持治療。與血管緊張素轉換酶抑制劑一樣，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑也非常適合於治療合并有心力衰竭、糖尿病以及慢性腎病的高血壓患者。長期治療能減少新發生的糖尿病。

不足：在心臟保護方面要略遜於血管緊張素轉換酶抑制劑和β受體阻滯劑，藥費較貴。

4、β受體阻滯劑

優點：長效製劑對高血壓合并冠心病，特別是急性冠脈綜合征和心肌梗死後的患者十分有效，被認為是冠心病二級預防的「最佳藥物」；同時也適合合并有心力衰竭、糖尿病的患者。老的P受體阻滯劑價格較低廉。

不足：在降低收縮壓和預防卒中方面，效果不如鈣拮抗劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。禁忌證相對較多，對代謝存在一定不良影響。

5、鈣拮抗劑（CCB）

優點：長效製劑降壓療效突出，治療有效率高，對代謝無不良作用。尤其適用老年收縮期高血壓、高血壓合并穩定型心絞痛和頸動脈粥樣硬化的患者，預防卒中作用較突出，也是治療高血壓合并慢性腎病的常用藥物。

不足：與利尿劑比較，鈣拮抗劑發生心力衰竭的危險稍增加。

由此可見，為了達到有效降壓，老年人或單純收縮期高血壓患者，宜選擇長效鈣拮抗劑或噻嗪類利尿劑，青、中年高血壓患者，宜選擇β受體阻滯劑；肥胖或有糖尿病傾向的高血壓患者，宜用血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。

由於五類一線藥物具有各自的優點和不足，正確聯合用藥既可使血壓得到嚴格控制，又能抵消相互間的不良反應。藥物增多雖增加了治療成本，但因為血壓控制好和不良反應少，反而減少了藥物轉換、隨訪、不良反應處理、實驗室監測的次數和用於處理併發症費用等的支出。

還應看到，藥物聯合，如血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑或血管緊張素轉換酶抑制劑分別與利尿劑合用，實際上只增加少量費用，就能良好控制血壓，具有較好的經濟學效益。

【治療不同高血壓人群的藥物效價比】

藥物經濟學研究表明，影響高血壓治療率的最重要因素是初始治療時醫生推薦使用的降壓藥物是否適宜。適宜與否要看藥物選擇是否對證，藥物價格能否為患者所承受，降壓是否有效，有無明顯不良反應，以及患者是否能夠堅持服藥。若初始藥物選擇不適宜，將直接導致患者不願意繼續治療。

在我國，判斷藥物選擇適宜與否，藥物價格因素不容忽視。當前一線的抗高血壓藥物按每類藥物的平均價格由低到高依次為：噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、鈣拮抗劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。

以單純輕、中度高血壓患者為例。由於這類患者屬於心血管病的低、中度危險人群，只要血壓得到控制，就能夠減少發生心血管病的危險。因此，只要所服用的藥物能夠有效降壓並且無明顯不良反應，當然是越便宜越好。若選擇噻嗪類利尿劑或β受體阻滯劑作為這類患者的初始治療，必將節約大量成本，產生較好的效價比。若使用較貴的新型抗高血壓藥物，則加重了單純輕、中度高血壓患者的經濟負擔，也是導致治療率低的原因之一，

患者能否堅持按醫生的方案服藥，也會影響整個治療環節費用的支出，因為停葯和換藥必然增加患者的隨診和實驗室檢測次數，為此增加的成本不容忽視。

據國外最新研究資料表明，由於藥物本身原因導致治療中斷，按照中斷串由低到高依次為：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑及血管緊張素轉換酶抑制劑（兩者近似）、鈣拮抗劑、利尿劑。

中國約有3億的高血壓患者，雖然大多數為單純高血壓，但是仍然有一部分患者合并有冠心病、卒中、糖尿病、腎臟病等。因此，對這類人群不能只考慮藥物的價格。以價格較貴的血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑和長效鈣拮抗劑為基礎的治療，在高危的高血壓人群中取得了良好的效價比（即每產生一個效果所需的成本）。雖然藥物費用增加，但併發症及住院費用減少，其結果是總體費用減少。他人「用什麼葯好」的經驗不能分享。若選擇既適合自己疾病的特點，又能長期控制血壓且無明顯不良反應的藥物，無疑是找到了一件進行持久戰的基本武器。

總之，抗高血壓藥物的經濟學評價不僅涉及藥物價格，還包括患者的危險水平、降壓療效、對臨床預後的影響，以及治療的依從性和安全性。因此，僅關注藥物價格是不夠的，還應重視整體成本和效價比。總之，效價比越小越經濟而不是藥費越便宜越好。

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